肝癌放射治疗现状与进展2015年

作者 年份 病例数 方法 放疗剂量
疗效(%)
CR PR SD PD 1 2 3生存率
小肝癌 大肝癌
梁霞 2008 陈龙华 2003 夏廷毅 2006
Lawrence 1991
Cheng 1999
28 3D-CRT 53. 6 ±6. 6Gy 57 39 0
32 3D-CRT 48~63Gy
87.5 12.5
肝癌放射治疗现状及进展
302
HCC诊断 临床诊断标准
三大因素：1.慢性肝病背景，2.影像学检查结果，3.血清AFP水平
1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据
2.典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查
显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。
MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467–476
有包膜肿瘤的包膜内侵犯
MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467–476
原发性肝癌规范化诊治专家共识,临床肿瘤学杂志,20011,
肝癌放疗剂量探讨
Lawrence：放疗剂量达到70Gy，可以使直径大于 10cm 的肝内肿瘤达到完全缓解 .
蒋国梁：放疗剂量达到50～60Gy之间，肿瘤有效率 达到76%。肝细胞肝癌淋巴结转移放疗54Gy就可以达到 90%以上部分或完全缓解，如达到60Gy，则基本上达到 完全缓解。
他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性 肝病及继发性肝癌等。
满足1+2a两项或者1+2b+3三项时可以确立HCC的临床诊断
肝癌诊断程序
发现结节 直径＜1cm
慢性肝病和/或肝硬化患者（AFP+US） 直径＞1cm
AFP㈩
无结节 AFP㈠
每3个月复查US等
保持不变
病灶增大/ 影像学改变
肝癌放疗适应症
(1)肿瘤局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解 剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;
(2)手术后有残留病灶者; (3)需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆
管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可 以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗 (4)远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及 骨转移,姑息治疗. (5)KPS>70分.
肝癌细胞的微侵犯范围
微侵犯范围 n
0
70
0.5
2
0.7
6
0.8
9
1.0
12
1.3
23
2.0
14
2.7
2
3.0
2
4.0
9
积分 积分百分比
70
47.0
72
1.3
78
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示 肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异 性。
3.血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其
蒋国梁等: CT 和 MRI 图像融合技术来确定 GTV CT采用动脉期; MRI采用T2像;CT+MRI图象融合.
PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm B. 主动呼吸控制装置(ABC)
PTV=6mm+CTV C.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI). 从 CTV 到PTV 的外放边界是：C-C方向 6.0 mm； A-P方向 5.7 mm；L-R方向 5.0 mm。
123 γ刀 45-50Gy/10-15次 24
33 FUDR+3D-CRT
13 3D-CRT 40-60Gy
58
4 100 85 60 100 - 97
69.9 35.8 30.7 (I/II期) 59 24 24(III期)
48
54 41
(一) 肝癌的靶区定位
不确定性主要来源: ①靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI 和 模拟定位机上决定靶区时的误差; ②器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。 Shimizu等采用高速MRI,50 名肝癌患者 最大值： C-C方向 3.9 cm；A-P方向 2.3 cm ；L-R 3.1 cm 平均值： C-C方向 2.1cm；A-P方向 0.8 cm ；L-R 0.9 cm
王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.
A:有包膜的肿瘤无微侵犯 B:无包膜无微侵犯的肝癌
MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467–476
C:超出包膜范围的肿瘤侵袭,D:无包膜的肿瘤侵犯
夏廷毅：采用全身γ刀治疗肝癌时，通常采用50%剂 量线覆盖100%PTV，60%剂量线覆盖CTV的90%以上， 70%剂量线覆盖GTV的80%以上，PTV的处方剂量3-5Gy/ 次，5次/周，PTV的总剂量为45-51Gy/10-17次，CTVGTV的剂量逐渐递增为60-70Gy，甚至更高。
. 一、原发性肝癌的放疗研究
排除肝癌 明确诊断 不能明确
诊断HCC，进入治疗流程
影像学随访
AFP+影像学 随访/2-3个月
（AFP+US）/6个月
二、诊断 肝癌的分期
BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期2010)
肝癌治疗手段
手术治疗(肝切除与肝移植)
介入治疗 局部消融治疗(主要包括射频、微波、冷冻消融 等) 放射治疗：3DCRT,IMRT,IGRT,Cyberknife, TOMO therapy 其他：生物治疗 分子靶向治疗 系统化疗 中医 药治疗
动态增强影像学检查 （多排CT/MRI扫描）
1-2cm和2种检查 均无典型表现
≥2cm和1种检查 具有典型表现
动态增强CT或 MR平扫+动态增强
有结节
无结节
进入其他按病灶 大小诊断的流程 必要时肝穿刺活检
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
AFP㈠
肝穿刺活检和/ 或DSA检查
AFP㈩
典型表现 无典型表现
按病灶大小进入随 访或其他诊断流程