冠心病的诊断与治疗

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胸痛患者病史的采集
• 既往史 心绞痛发作、心肌梗死、PCI、冠脉搭桥
• 家族史 早发的冠心病家族史（男性<65岁，女性<55岁）
• 危险因素 吸烟及生活方式、高血压、血脂、心脑血管疾病
和外周血管疾病、主动脉夹层
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稳定性心绞痛
• 定义：在冠状动脉固定狭窄的基础上，由于 心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前 胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射 至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷 增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂 后消失。而且，其发作的频度、诱因以及疼 痛的部位、性质、持续时间基本一样，在1～ 3个月内无改变。
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临床表现
• 不典型症状
疼痛部位在下颌部、背部、左肩部或上腹 部
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临床表现
• 体征
平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见 心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤 冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔 马律。
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冠心病的辅助检查
• 实验室检查 血常规、空腹血糖、空腹血脂
• 胸部X线 • 心电图（12导联）：静息时和发作心绞痛时的心电图 • 心电图运动负荷实验 • 动态心电图 • 超声心动图 • 核素心肌灌注显像 • 冠状动脉多层CT • 冠状动脉造影
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鉴别诊断
• 1.心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛的程度更剧烈，持续时问 多超过30分钟，可长达数小时，常伴有烦躁不安，大汗淋漓，心律失常、 心力衰竭甚至休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死 部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及心肌 酶增高、血沉加快，心肌坏死标识物增高。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
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冠心病（coronary
atherosclerotic heart disease）：
指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或 （和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压 迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求 失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统 称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病。亦称缺血性心脏 病。
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临床表现
• 典型症状
疼痛部位：胸骨体中段或上段之可波及心前区 疼痛范围：手掌大小或拳头大小 疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼
感、窒息感、沉重感，胸闷、气短 诱发因素：由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、 过度兴 奋等)所激发，饱食、寒冷、吸 烟、心动过速、休克等亦可诱 发。 持续时间：阵发性发作，持续3-5分钟内渐消失 缓解方式：休息或者舌下含服硝酸甘油
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冠心病的临床分型
➢ 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)：包括不稳定型心绞痛、 非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死， 也有将冠心病猝死也包括在内。
➢ 慢性冠脉病：包括稳定型心绞痛（Stable angina） 、冠脉正常的心绞痛（X综合症） 、 无症状心肌缺血和缺血性心力衰竭。
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发病机制
• 在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量， 其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化。 当动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支 闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心 肌的供血量相对比较固定。心肌的血液供应如 减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可 无症状；一旦心脏负荷突然增加（如劳累、 激 动、左心衰竭等），使心肌张力增加、心肌收 缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时， 心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能 相应增加，即可引起心绞痛。
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核素心肌灌注显像
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冠心病的辅助检查
冠状动脉多层CT（螺旋CT ）
是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法， 是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴 性预测价值 若CT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症 状不典型，可不进行有创检查
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冠状动脉多层CT
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• 2.其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠
状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病 等病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。 •
3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼 痛，多为持续性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，肋软骨处或 沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉痛，故与心绞痛不同。 •
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冠状动脉造影
对于无创检查难以确定的患者和高危 （两个以上的危险因素）的心绞痛患者， 冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和 明确诊断
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冠心病的辅助检查
• 冠状动脉造影的适应症
（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者 （2）心电图示束支传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异
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冠心病的辅助检查
核素心肌灌注显像
• 药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像 对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心 电图，对于微小冠状动脉病变引起的X综合征 能够显示心肌缺血性改变。
• 正电子发射计算机断层显像（PET）对于冠心 病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价 格昂贵，不易普及
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来自百度文库
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冠心病的流行病学
国外： 冠心病成为西方发达国家患者致死 的首因。美国每年冠心病患者约 700万例，每年约50万人死于本病。
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冠心病的流行病学
国内： 冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗死10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位于首位，肿瘤、 脑血管意外分别位居第二、三位。
性ST-T改变者 （3）心脏停搏存活者 （4）严重的室性心律失常 （5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心
绞痛者 （7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时 （6）无法解释的心力衰竭
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诊断
根据典型的发作特点和特征，含用硝酸 甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病的 易患因素，除其他原因所致心绞痛，可 诊断。发作时心电图检查可见以R波为主 的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置 （变异型心绞痛则有关导联ST段抬高）。