急性ST段抬高型心肌梗死

定义：心肌梗死后心室腔 大小、形态、室壁厚度发 生一系列病理改变。
影响因素： 心肌梗死范围 左室压力负荷 梗死血管畅通
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
病理生理
心室重构（remodeling）
内容： 梗死扩展(expansion) 心室扩大
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
临床表现
诱因
缺血型T波改变
高耸直立T波
冠状T
损伤型ST改变
坏死型Q波改变
坏死型Q波改变
Q波振幅≥1/4 R波振幅 时间≥ 0.04s Q波可有切迹
基本图形、演变及分期、定位
心肌缺血
心肌损伤
心肌梗 死
心肌梗死的图形演变及分期
超急性期（急性损伤期） 急性期（充分发展期） 近期（亚急性期） 陈旧期（愈合期）
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
猝死 ST抬高型心肌梗死
附壁血栓 不稳定性心绞痛 非ST抬高型心肌梗死
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
病理生理
心室收缩与舒张功能异常
左室收缩末 期容积↑
泵衰竭（Killip分级） 心室重构（remodeling）
•梗死区变薄 •非梗死区变厚
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
病理生理
心室收缩与舒张功能异常
●收缩减弱 ●无收缩 ●矛盾运动 ●左室收缩
末期容积↑
•凌晨交感神经兴奋 •饱餐、血脂增高、血黏度增加 •重体力活动或过度情绪激动 •应急状态：休克、外科手术等
冠脉粥样斑块的后果
“稳定”斑块
管腔狭窄或闭塞
“易损”斑块
斑块破裂
心肌缺血
劳力性心绞痛， CHFra Baidu bibliotek等
管腔急性狭窄 或闭塞
ACS (SCD,AMI,UAP)
急性冠脉综合征：共同的病理过程
阻塞性血栓
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（四）
题录
一、概述 二、动脉粥样硬化 三、稳定型心绞痛 四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞 五、急性ST段抬高型心肌梗死 六、冠状动脉疾病的其他表现形式
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
定义
指冠状动脉血供急剧减少或中断，使 相应的心肌严重而持久的缺血导致心 肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、 血清心肌损伤标志物升高，心电图有 动态改变。
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
病理生理
泵衰竭（Killip分级）
•Ⅰ型： CI≥2.2, PCWP≤18 •Ⅱ型： CI≥2.2, PCWP＞18 •Ⅲ型： CI<2.2, PCWP≤18 •Ⅳ型： CI<2.2, PCWP>18
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
病理生理
心室重构（remodeling）
实验室及 辅助检查(1)
心电图特征性 变化（STEMI）
心
心电图非特征性
电
变化（NSTEMI）
图
心电图动态
演变（STEMI）
•ST段弓背上抬 •病理性Q波 •T波倒置
•ST段压低、T波 倒置； •仅有T波倒置
梗死范围定位
心肌梗死ECG的基本图形
缺血型 T波 改变
损伤型 ST段 改变
坏死型 Q波 改变
心脏泵功能衰竭： 心源性休克 重度左心衰或肺水肿
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
体征
•心脏轻-中度增大 •心律不齐 •心率快或慢 •心音减弱 •奔马律 •心脏杂音 •心包摩擦音
•血压变化
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
并发症
乳头肌功能失调或断裂 （Dysfunction or rupture
ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅
斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI)
临床 亚临床
存在多个冠脉斑块
持续性血小板活性增强
血管炎症
Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
Of Papillary muscle）
心脏破裂(rupture of the heart)
栓塞(embolism) 室壁瘤(cardiac aneurysm)
心肌梗死后综合征 (postinfarction syndrome)
急性心肌梗死 （Acute myocardial infarction）
病理变化
• 冠状动脉病变 • 心肌病变
冠状动脉病变
（管腔狭窄、斑块性质）
• 前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死
• 左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结
• 右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结
心肌病变
• STEMI • NSTEMI
超急性期（急性损伤期）
梗死数分钟至数小时
T波高耸直立
ST段 抬高
急性期（充分发展期）
梗死数小时或数日，可持续到数周
缺血：T波倒置 损伤：ST段抬高 坏死：Q波
近期（亚急性期）
梗死后数周至数月
Q波 T波：深倒－浅倒－直立
陈旧期（愈合期）
梗死3-6个月后或更久
心电图图形基本保持不变
超急性期前壁心梗
50%有诱因
梗死前表现
50% 有 梗 死 前 心 绞 痛或伴有心电图的 明 显 变 化 ； 约 50% 患者无任何异常。
心肌梗死 常见症状
胸痛
全身症状 上消化道症状
心律失常 低血压或休克
心力衰竭
特点：疼痛程度重、 时间长，常伴有出 汗。
缓慢心律失常 快速心律失常
休克：心源性、 神经反射性、血 容量不足
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
心肌梗死的危害
美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/4—1/3患者在6年内发生心衰
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
发病机理 冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂
→血栓形成
斑块破裂 常见诱因
急性下壁心梗
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
实验室及 辅助检查(2)
放射性核 素检查
•热点扫描 •冷点扫描 •PET检查心肌代 谢
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
实验室及 辅助检查(3)
超声心动图
急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）
实验室及 辅助检查(4)