流感疫苗接种通知及知情同意书

流感疫苗接种通知及知情同意书

_____________________(家长姓名)：村（居）您好!

根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种儿童流感疫苗成人流感疫苗。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。

【疫苗作用与用途】

本品用于流行性感冒的预防。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流行性感冒病毒的免疫力。本品所含的疫苗成分并不会导致流感。

【不良反应】

全身反应有发热、寒战、头痛、出汗、肌痛、关节疼痛、不适感、疲劳。局部反应主要为接种部位发红、肿胀、疼痛、瘀斑、硬结。上述不良反应无需治疗，通常1-2天会自然消失。其他报道的反应：过敏反应、皮疹、血管炎症、神经痛、感觉异常、血小板减少。如果发生任何不良反应加重，或者出现本说明书中未列出的不良反应，请告知医生。

【禁忌】

1.对疫苗中某种成分、任何辅料、残余物如鸡蛋中的卵清蛋白、鸡源蛋白、新霉素、甲醛等过敏者；

2.发热、急性感染、慢性病急性发作期，最好推迟接种。

【注意事项】

本产品仅适用于预防流感病毒引起的流行性感冒，对普通感冒无明显效果；孕妇避免接种。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

通知人：咨询电话：年月日

-------------------------------------------------------家长填写以下内容-----------------------------------------------------

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无

3、既往过敏史

（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无

4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________ 目前状况：___________）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无

（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无

（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无

6、其它需要说明的问题：

--------------------------儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）-----------------------------

1、认真检查家长填写的内容；

2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；

3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：

①体温：℃；②脉搏：次/分；③血压： Kpa

④其它检查结果：______________________________________________________________

4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：

（1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（）；

（2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；

（3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；

医生签字：年月日

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位发放本知情同意书的医师咨询。

在受种者或监护人充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果愿意接种，请填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档。

本人（受种者/监护人）已认真阅读并理解本知情同意书内容，同意接种该疫苗。

受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________

受种者/监护人签名：_________；签名日期：____年___月___日

接种后请在接种门诊观察30分钟无异常后方可离开。