交感维持性疼痛PPT
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在损伤部位及周围组织，伴有血管运
动神经障碍，浮肿、皮肤变薄、指甲 卷曲无光泽。
Physical Appearance
A
29-year-old woman with reflex sympathetic dystrophy in the right foot demonstrates discoloration of the skin and marked allodynia.
• 表明尽管有些病例有完全相同的临床病 状，但病因及发病机理不同，故对交感神 经阻滞反应也不相同。
CRPS分类
Ⅰ型 Ⅰ型CRPS是一个综合征，通常继发于最 初的有害刺激，并且不局限于单一的外周 神经分布区，经常与刺激条件不相符。它 伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常 的发汗行为，感觉异常。病人的常见主诉 是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常， 检查时可发现明显的痛觉过敏和振动觉异 常。
This
photo shows the same patient as in the above image ， following a right lumbar sympathetic block. Marked increase in the temperature of the right foot is noted， with more than 50% pain relief.
痛觉超敏（allodynia） 痛觉过敏（hyperalgesia）
CRPS的临床特征
感觉系统症状 烧灼痛和刺痛：87% 感觉过敏：69% 低温和针刺感觉降低：33％ 自主系统症状 血管运动功能 泌汗功能：发汗障碍占59% ，其中94％发汗增 加
CRPS的临床特征
3．营养障碍
A
68-year-old woman with complex regional pain syndrome type II (causalgia).
CRPS的临床特征
4．运动功能 早期握力下降（78％）和精巧运动功 能降低，肌肉废用性萎缩，关节强硬 挛缩。病程长者，甚至骨质疏松。 虚弱、活动度降低、震颤(24~60％) 、肌张力异常和肌阵挛。
发病机制
正常情况下，交感节后神经元和外周传入
感觉神经元之间没有功能上联系，初级感 易化 伤害性感受器 觉神经元对交感神经元的传出兴奋是不敏 感的。然而周围神经损伤造成的神经病理 性疼痛模型中，感觉神经元和外周感受器 对交感传出纤维兴奋异常敏感。
发病机制
1．解剖结构基础---交感芽生
周围神经完全或部分损伤后，形态学观
CRPS同义词
反射性交感神经萎缩症 神经血管营养不良 伤后血管舒缩营养不良 交感神经血管舒缩营养不良 创伤后血管痉挛 损伤后疼痛综合征 灼性神经痛 痛性营养不良 慢性损伤性水肿 损伤后血管运动障碍
CRPS概念
为避免混乱，根据临床标准，国际疼痛学
会提出了复杂的局部痛综合症（CRPS） 的概念。即因局部损伤所引起的病理性疼 痛，通常超过了可预想的创伤治愈过程而 持续存在，常常引起显著的运动功能低下, 随着时间的推移，表现为进行性发展的、 各种各样的综合征。
。受累肢体成人上肢＞下肢，儿童和青少年 下肢>上肢（6﹕1）；性别男性为主（7﹕1） ；预后成人长期残废较常见，儿童和青少年 绝大多数康复良好。
Medline 1980-01/2005-06
Sardroni P. Pain 2003, 103: 199-207. M de Mos. Pain 2007, 129: 12-20
10～29％，手术后3～24％，挫伤和挤压 伤8～18％，病因不清2～17％。
Medline 1980-01/2005-06
流行病学
人群发病率：5～25/100,000
Ⅰ型发病率为0.05%～15%。 CRPSⅡ型发病率为2%～5%，范围更小。
CRPS 儿童和青少年发病率很低，特征与成人不同
临床分期
急性期 营养不良期 萎缩期
不可逆
疾病进展的速度在 个体间差异很大， 不同患者疾病过程 是不可预知的，分 期 对 于 CRPS 的 治 疗没有作用。
Anna GA. Sottile & Hilary J. Fausett
发病机制
交感神经活性增强 外周机械和痛觉感受器的致敏 改变中枢传入 神经源性炎症 中枢处理过程的改变 WDR神经元敏感化的起始和维持
TH-IR and pericellular baskets in injured and noninjured DRG neurons. A to D Representative photomicrograph of double fluorescent immunohistochemistry for ATF3 (green) and TH (red) in L4 DRG 8 weeks after SNI. A and B， TH-IR fibers surround both non-injured (arrow)， and injured cells (arrowhead， ATF3 positive). Not all injured neurons (asterisks) are encircled by TH-IR fibers， scale bar 25 μm. C and D， TH-IR pericellular basket structures around non-injured (C) and injured (D) DRG neurons， scale bar 10 μm. E， Quantification of TH-IR pericellular basket in injured and non-injured DRG neurons in control and SNI groups (1， 4 and 8 weeks after surgery).
交感神经相关性疼痛
山东大学附属省立医院 陈春富
交感神经解剖特点
白交通支
交感神经节
①节细胞 ②脂褐素颗粒 ③卫星细胞核 ④结缔组织细胞核 ⑤成束排列的神经纤维
交 感 神 经 肾 上 腺 素 能 神 经 元 曲 张 体
曲张体不存在1：1支 配关系，一个曲张体 能支配多个效应器细 胞。
故一个节前神经纤维元 的冲动，可引起大量的 节后细胞效应或放电。
交感神经相关性疼痛
复杂性区域疼痛综合征（CRPS） 内脏痛 周围血管性疼痛性疾病 其他
复杂性区域疼痛综合征
现代疼痛医学提出了交感神经维持性疼痛
（sympathetically maintained pain,SMP） 的概念，定义为用局麻药阻滞支配疼痛区 域的交感神经所能缓解的疼痛。而对阻滞 交感神经无反应的疼痛称为非交感神经依 赖 性 疼 痛 (sympathetically independent pain, SIP)。
பைடு நூலகம்
节后神经元的数量远 比节前纤维多（比值 约1：2 - 30）。
交感神经的功能
交感神经系统不仅仅具有调节自主神经功
能，还在感觉通路的传导上扮演了重要角 色。
交感神经与疼痛解剖学基础
单个神经即可引起广泛的、定位不精确的
症状。即少量节前神经元可控制相当大范 围的外周效应器官。这种解剖学联系，对 外周组织和终末器官的反应起着放大的作 用。上述特点决定了临床上交感神经性疼 痛的复杂性及对各种疗法反应的多变性。
CRPS的临床特征
1.部位：多发于四肢。 CRPSⅠ型：受损部位以及其远端有特 征性变化。部分病人从受损部位向中 枢侧发展。 CRPSⅡ型：通常仅在受损部位产生感 觉障碍性末梢病理变化。
CRPS的临床特征
2．症状
自发痛（spontaneous pain） 诱发痛（evoked pain）
发病机制
2．交感发芽和疼痛关系的假说
直接耦联假说：芽生的交感神经释放的去
甲肾上腺素直接作用于损伤的DRG感觉神 经元胞膜上的α2肾上腺素受体而导致神经 病理性疼痛。 间接耦联假说：去甲肾上腺素释放后通过 介导其他致痛化学物质和其对应的受体发 生作用而导致疼痛。
Rubin G，Kaspi T，Rappaport ZH．Pain，1997，72：183-191．
CRPS分类
根据对交感神经阻滞的反应分为：
交感神经维持性疼痛（SMP）：反应良好 交感神经无关性疼痛（SIP）：无反应 ABC综合征(Angry
Backfiring C-nociceptor Syndrome) ：交感神经阻滞后疼痛加重
CRPS分类
• 即使在同一病人，随着病程发展阶段的不 同，也可有SMP、SIP、ABC综合征等表 现。
察到正常在DRG内部支配血管的交感性 缩血管神经纤维开始芽生，新生的交感 纤维弥撒分布在DRG神经元之间，并在 一些DRG神经元大细胞胞体蒯体形成篮 状结构。
Time course of sympathetic fiber (TH-IR positive) sprouting in L4 DRG after SNI compared to shamtreated animals. A， No TH-IR is detectable after sham surgery. B， 4 weeks after SNI， TH-IR positive fibers co-mingle with spinal nerve fibers in the vicinity of DRG and penetrate into the DRG. C， D， 8 weeks after surgery， TH-IR positive fibers are present in the DRG and surround some DRG neurons， scale bar 25 μm.
交感神经长芽
1993年 Mclachlan首先报道了外周神经损伤引 起去甲肾上腺素能交感神经轴突长入DRG，并 提供了神经病理性疼痛中交感神经作用的证据 。在许多神经病理性疼痛动物模型中，通过切 断交感神经可以缓解疼痛症状（Seltzer Z， 1990；Malmber AB，1998）。交感长芽也与 损伤神经纤维的异位和自发放电密切相关(Lee DH，1998; Zhang JM，2004)；另有研究表明 神经损伤后NGF和BDNF在交感发芽进入DRG 的机制中有重要作用（Jones MG，1999；Ha SO，2001）。
CRPS
CRPS分类
Ⅱ型 Ⅱ型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、 感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部 某一主要的外周神经部分损伤后。最常见 的伴发CRPS Ⅱ型的损伤是正中神经和坐 骨神经的损伤。
CRPS
流行病学
发病年龄：36～46岁 性别：女性居多（成人女：男=2.4﹕1） 部位：上肢44～61％，下肢39～51％ 病因：骨折16～46％，韧带拉伤或扭伤
CRPS概念
根据国际疼痛学会对慢性疼痛的分类，将
反 射 性 交 感 神 经 萎 缩 症 （ Reflex sympathetic dystrophy，RSD)和灼性神经 痛（Causalgia）统称为CRPS，其中RSD 称为CRPS I型，指症状发生前有过远端肢 体的轻微损伤；灼性神经痛称为CRPSⅡ 型，指外周较大神经损伤后引起。
A
36-year-old woman with right arm reflex sympathetic dystrophy and dystonic posture (movement disorder).
CRPS的临床特征
早期即可出现握力下降和精巧运动功能降
低。由于运动范围的减小，肌肉废用性萎 缩而致关节变得僵硬。患者常在病程6个 月以后，因皮下组织萎缩，皮肤变薄光亮, 受影响的皮肤出汗增加或减少。若肌筋膜 肥厚，还可导致关节挛缩、骨质疏松。Ｘ 线检查可有骨质疏松表现。
动神经障碍，浮肿、皮肤变薄、指甲 卷曲无光泽。
Physical Appearance
A
29-year-old woman with reflex sympathetic dystrophy in the right foot demonstrates discoloration of the skin and marked allodynia.
• 表明尽管有些病例有完全相同的临床病 状，但病因及发病机理不同，故对交感神 经阻滞反应也不相同。
CRPS分类
Ⅰ型 Ⅰ型CRPS是一个综合征，通常继发于最 初的有害刺激，并且不局限于单一的外周 神经分布区，经常与刺激条件不相符。它 伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常 的发汗行为，感觉异常。病人的常见主诉 是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常， 检查时可发现明显的痛觉过敏和振动觉异 常。
This
photo shows the same patient as in the above image ， following a right lumbar sympathetic block. Marked increase in the temperature of the right foot is noted， with more than 50% pain relief.
痛觉超敏（allodynia） 痛觉过敏（hyperalgesia）
CRPS的临床特征
感觉系统症状 烧灼痛和刺痛：87% 感觉过敏：69% 低温和针刺感觉降低：33％ 自主系统症状 血管运动功能 泌汗功能：发汗障碍占59% ，其中94％发汗增 加
CRPS的临床特征
3．营养障碍
A
68-year-old woman with complex regional pain syndrome type II (causalgia).
CRPS的临床特征
4．运动功能 早期握力下降（78％）和精巧运动功 能降低，肌肉废用性萎缩，关节强硬 挛缩。病程长者，甚至骨质疏松。 虚弱、活动度降低、震颤(24~60％) 、肌张力异常和肌阵挛。
发病机制
正常情况下，交感节后神经元和外周传入
感觉神经元之间没有功能上联系，初级感 易化 伤害性感受器 觉神经元对交感神经元的传出兴奋是不敏 感的。然而周围神经损伤造成的神经病理 性疼痛模型中，感觉神经元和外周感受器 对交感传出纤维兴奋异常敏感。
发病机制
1．解剖结构基础---交感芽生
周围神经完全或部分损伤后，形态学观
CRPS同义词
反射性交感神经萎缩症 神经血管营养不良 伤后血管舒缩营养不良 交感神经血管舒缩营养不良 创伤后血管痉挛 损伤后疼痛综合征 灼性神经痛 痛性营养不良 慢性损伤性水肿 损伤后血管运动障碍
CRPS概念
为避免混乱，根据临床标准，国际疼痛学
会提出了复杂的局部痛综合症（CRPS） 的概念。即因局部损伤所引起的病理性疼 痛，通常超过了可预想的创伤治愈过程而 持续存在，常常引起显著的运动功能低下, 随着时间的推移，表现为进行性发展的、 各种各样的综合征。
。受累肢体成人上肢＞下肢，儿童和青少年 下肢>上肢（6﹕1）；性别男性为主（7﹕1） ；预后成人长期残废较常见，儿童和青少年 绝大多数康复良好。
Medline 1980-01/2005-06
Sardroni P. Pain 2003, 103: 199-207. M de Mos. Pain 2007, 129: 12-20
10～29％，手术后3～24％，挫伤和挤压 伤8～18％，病因不清2～17％。
Medline 1980-01/2005-06
流行病学
人群发病率：5～25/100,000
Ⅰ型发病率为0.05%～15%。 CRPSⅡ型发病率为2%～5%，范围更小。
CRPS 儿童和青少年发病率很低，特征与成人不同
临床分期
急性期 营养不良期 萎缩期
不可逆
疾病进展的速度在 个体间差异很大， 不同患者疾病过程 是不可预知的，分 期 对 于 CRPS 的 治 疗没有作用。
Anna GA. Sottile & Hilary J. Fausett
发病机制
交感神经活性增强 外周机械和痛觉感受器的致敏 改变中枢传入 神经源性炎症 中枢处理过程的改变 WDR神经元敏感化的起始和维持
TH-IR and pericellular baskets in injured and noninjured DRG neurons. A to D Representative photomicrograph of double fluorescent immunohistochemistry for ATF3 (green) and TH (red) in L4 DRG 8 weeks after SNI. A and B， TH-IR fibers surround both non-injured (arrow)， and injured cells (arrowhead， ATF3 positive). Not all injured neurons (asterisks) are encircled by TH-IR fibers， scale bar 25 μm. C and D， TH-IR pericellular basket structures around non-injured (C) and injured (D) DRG neurons， scale bar 10 μm. E， Quantification of TH-IR pericellular basket in injured and non-injured DRG neurons in control and SNI groups (1， 4 and 8 weeks after surgery).
交感神经相关性疼痛
山东大学附属省立医院 陈春富
交感神经解剖特点
白交通支
交感神经节
①节细胞 ②脂褐素颗粒 ③卫星细胞核 ④结缔组织细胞核 ⑤成束排列的神经纤维
交 感 神 经 肾 上 腺 素 能 神 经 元 曲 张 体
曲张体不存在1：1支 配关系，一个曲张体 能支配多个效应器细 胞。
故一个节前神经纤维元 的冲动，可引起大量的 节后细胞效应或放电。
交感神经相关性疼痛
复杂性区域疼痛综合征（CRPS） 内脏痛 周围血管性疼痛性疾病 其他
复杂性区域疼痛综合征
现代疼痛医学提出了交感神经维持性疼痛
（sympathetically maintained pain,SMP） 的概念，定义为用局麻药阻滞支配疼痛区 域的交感神经所能缓解的疼痛。而对阻滞 交感神经无反应的疼痛称为非交感神经依 赖 性 疼 痛 (sympathetically independent pain, SIP)。
பைடு நூலகம்
节后神经元的数量远 比节前纤维多（比值 约1：2 - 30）。
交感神经的功能
交感神经系统不仅仅具有调节自主神经功
能，还在感觉通路的传导上扮演了重要角 色。
交感神经与疼痛解剖学基础
单个神经即可引起广泛的、定位不精确的
症状。即少量节前神经元可控制相当大范 围的外周效应器官。这种解剖学联系，对 外周组织和终末器官的反应起着放大的作 用。上述特点决定了临床上交感神经性疼 痛的复杂性及对各种疗法反应的多变性。
CRPS的临床特征
1.部位：多发于四肢。 CRPSⅠ型：受损部位以及其远端有特 征性变化。部分病人从受损部位向中 枢侧发展。 CRPSⅡ型：通常仅在受损部位产生感 觉障碍性末梢病理变化。
CRPS的临床特征
2．症状
自发痛（spontaneous pain） 诱发痛（evoked pain）
发病机制
2．交感发芽和疼痛关系的假说
直接耦联假说：芽生的交感神经释放的去
甲肾上腺素直接作用于损伤的DRG感觉神 经元胞膜上的α2肾上腺素受体而导致神经 病理性疼痛。 间接耦联假说：去甲肾上腺素释放后通过 介导其他致痛化学物质和其对应的受体发 生作用而导致疼痛。
Rubin G，Kaspi T，Rappaport ZH．Pain，1997，72：183-191．
CRPS分类
根据对交感神经阻滞的反应分为：
交感神经维持性疼痛（SMP）：反应良好 交感神经无关性疼痛（SIP）：无反应 ABC综合征(Angry
Backfiring C-nociceptor Syndrome) ：交感神经阻滞后疼痛加重
CRPS分类
• 即使在同一病人，随着病程发展阶段的不 同，也可有SMP、SIP、ABC综合征等表 现。
察到正常在DRG内部支配血管的交感性 缩血管神经纤维开始芽生，新生的交感 纤维弥撒分布在DRG神经元之间，并在 一些DRG神经元大细胞胞体蒯体形成篮 状结构。
Time course of sympathetic fiber (TH-IR positive) sprouting in L4 DRG after SNI compared to shamtreated animals. A， No TH-IR is detectable after sham surgery. B， 4 weeks after SNI， TH-IR positive fibers co-mingle with spinal nerve fibers in the vicinity of DRG and penetrate into the DRG. C， D， 8 weeks after surgery， TH-IR positive fibers are present in the DRG and surround some DRG neurons， scale bar 25 μm.
交感神经长芽
1993年 Mclachlan首先报道了外周神经损伤引 起去甲肾上腺素能交感神经轴突长入DRG，并 提供了神经病理性疼痛中交感神经作用的证据 。在许多神经病理性疼痛动物模型中，通过切 断交感神经可以缓解疼痛症状（Seltzer Z， 1990；Malmber AB，1998）。交感长芽也与 损伤神经纤维的异位和自发放电密切相关(Lee DH，1998; Zhang JM，2004)；另有研究表明 神经损伤后NGF和BDNF在交感发芽进入DRG 的机制中有重要作用（Jones MG，1999；Ha SO，2001）。
CRPS
CRPS分类
Ⅱ型 Ⅱ型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、 感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部 某一主要的外周神经部分损伤后。最常见 的伴发CRPS Ⅱ型的损伤是正中神经和坐 骨神经的损伤。
CRPS
流行病学
发病年龄：36～46岁 性别：女性居多（成人女：男=2.4﹕1） 部位：上肢44～61％，下肢39～51％ 病因：骨折16～46％，韧带拉伤或扭伤
CRPS概念
根据国际疼痛学会对慢性疼痛的分类，将
反 射 性 交 感 神 经 萎 缩 症 （ Reflex sympathetic dystrophy，RSD)和灼性神经 痛（Causalgia）统称为CRPS，其中RSD 称为CRPS I型，指症状发生前有过远端肢 体的轻微损伤；灼性神经痛称为CRPSⅡ 型，指外周较大神经损伤后引起。
A
36-year-old woman with right arm reflex sympathetic dystrophy and dystonic posture (movement disorder).
CRPS的临床特征
早期即可出现握力下降和精巧运动功能降
低。由于运动范围的减小，肌肉废用性萎 缩而致关节变得僵硬。患者常在病程6个 月以后，因皮下组织萎缩，皮肤变薄光亮, 受影响的皮肤出汗增加或减少。若肌筋膜 肥厚，还可导致关节挛缩、骨质疏松。Ｘ 线检查可有骨质疏松表现。