结肠直肠淋巴流向()

肠管壁内淋巴管浸润
3cm 2 1 0 0 1 Leabharlann Baidu 3cm
（2）
粘膜层 固有肌层
粘膜下层
肌层
浆膜层
肛门侧
口侧
•观察切片，检查在肠壁哪一层（粘膜、固有肌层、粘膜下层、肌层及浆膜层）， 离原发灶多大距离的淋巴管可见癌细胞。 •可见粘膜下组织浸润大多数，也有可见浆膜下层浸润。 •组织切片可见超过1cm的浸润少见，极个别可达2cm，超过3cm的是极个别病例，只是 在弥漫浸润性癌可以见到。 •向肛侧和口侧距离无差别。
（5）
胰头淋巴流向
空场淋巴流向
M:右结肠淋巴的主 要引流途径
回淋巴流向肠
门静脉原丛次 不变走向胰腺 背面 到达Henle静脉干的淋 巴液流向深部穿过后腹 膜下筋膜到达肠系膜上 动脉起始部
肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向
（6）
• 盲肠、升结肠的淋巴沿回结肠A、右结肠A上行，到各起始部附近。从动脉 越过肠系膜上V附近，沿此静脉上行，到达Henle胃结肠静脉干，稍变方向 向左侧方引流，从中结肠A根部到肠系膜上A根部。肠系膜上A并不是和同名 动脉完全平行走向，随着走向头侧，向左侧移动，和静脉间有一定距离。 从回肠、空肠的引流淋巴液有各自动脉支沿肠系膜上A上行，到肠系膜上A 根部。其间也见沿肠系膜上V上行的，与从结肠回流的淋巴液有一定程度混 合。 • 到达Henle胃结肠静脉干的结肠淋巴液，在此接受沿Henle静脉干的从胃胰 腺回流的淋巴液，从这里不继续循静脉上行，在沿门脉上行过程中也有分 流。从肠系膜上V干部开始到起始部淋巴引流中有诸多淋巴液汇入或分流。 • 应注意：1、从胃胰腺到Henle静脉干淋巴液穿过融合筋膜，和从结肠回流 的淋巴液合流。2、上图a、b结肠动脉横行穿过肠系膜上V上方，与左方的 肠系膜上A相连，可以理解为沿这些主干动脉淋巴引流容易沿肠系膜上V前 方上行。3、也有如c所示，主动脉干穿过静脉下方（后面），这时，从结 肠回流淋巴液沿静脉后面上行。应以这个观点进行手术观察和术后标本分 析。
（7） 肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（1）
沿肠系膜下 V淋巴流向
M:左结肠 淋巴引流 主要途径
直肠淋巴流向
•降结肠淋巴流向左结肠A，乙状结肠淋巴流向乙状 结肠A，流向肠系膜下A干及其周围。此区域除直肠 的淋巴流入外，没有其他区域淋巴液流入，直到肠 系膜下A起始部。但在肠系膜下A起始部周围，有许 多分支流向腹主A周围，范围也很广。多数淋巴流 向集合到左结肠A分支部，从这开始分流，一部分 在左结肠A分支部从更末梢处分流向腹主A周围。 •左结肠A距其起始部2-3cm的末梢与肠系膜下V上方 交叉。这里常有淋巴结，可认为沿左结肠A的淋巴 流向一部分在这里分流，沿肠系膜下V上行，流向 胰腺后面。这个流向是否存在，还在争论。 •从侧面观察肠系膜下A起始部周围，汇集到左结肠 A分支部淋巴流向沿左结肠A贯穿后腹膜下筋膜，进 而穿过腹下神经从、腰内脏神经等植物神经纤维群 间，流向腹主A周围。一部分在左结肠A分支前穿过 这些筋膜，神经纤维，流向腹主A周围。这里有必 要理解起始部周围分流范围大小。 •如前所述，可理解为沿肠系膜下V淋巴流向保持在 后腹膜下筋膜上方沿浅丛水平不变，走向胰腺后方。
肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向（2）
（8）
Villemin
高桥
肠系膜下静脉存在的淋巴流向
• 左图是Villemin等所作，是论述肠系膜 上V系统和肠系膜下A系统淋巴流向分水 岭。降结肠（本图示降结肠上部）淋巴 流向沿左结肠A后，分为肠系膜上A系统 和肠系膜下A系统两部分。且以连续箭头 表示总体上从肠系膜上A系统流向肠系膜 下A系统淋巴流向强度。观看此图动脉分 支，从长的左结肠动脉中出现向肠系膜 上A系统的吻合支（Riolan温和支）为特 征。沿这吻合支有一部分淋巴液上行。 • 右图（高桥）示，如吻合支在左结肠A更 中枢侧，并以Villemin分流原则为基础 ，一部分淋巴液沿肠系膜下V上行，左结 肠A和肠系膜下V以一定距离并行，有时 也称这部分为Treitz血管弓。可认为沿 肠系膜下V淋巴流向存在其方向性由左结 肠A分支状况以及吻合支的有无所左右， 今后有待于这样观点的研究观察。
肛管轴淋巴流向和中枢轴淋巴流向
• 以术中的观察为参考，根据 切除标本淋巴结群分析，推 测沿边缘动脉和肠管并行淋 巴流向和沿主干动脉流向的 地相对强度。 • 肠系膜上动脉系统肠管轴方 向和肠系膜下动脉系统相比 ，并行、中枢淋巴流向都有 稍强倾向，尤其是向主淋巴 结转移率前者高是由于两者 主淋巴结群定义差异。 • 肠系膜上下动脉系统N-5.0 和N-intermedia,N-10.0和 N-main转移率都很接近，可 推测肠管轴和中枢轴淋巴流 向相对强度，离肿瘤边缘超 过10cm并行淋巴流向是很少 见的。
结肠淋巴流向
结 肠 淋 巴 浸 润 的 临 床 问 题
1、粘膜下丛组织的浸润；
肠壁内浸润问题
（1）
2、肌从的浸润； 3、浆膜下丛的浸润。 4、从结肠上淋巴结开始何时何处引流到结肠旁淋巴结； 沿动脉淋巴流向问题 5、沿边缘动脉淋巴流向中，向远位结肠动脉流入点引 流的淋巴流向； 6、越过结肠动脉流入点，进而继续沿边缘动脉的淋巴 流向; 7、从沿着结肠动脉淋巴引流途中或从中间淋巴结流向 其他方向的淋巴流向，尤其是在融合筋膜形成部位 淋巴流向问题； 8、从其他区域引流淋巴液的合流问题。 9、主淋巴结附近淋巴流向分散引流状态； 10、 如何解释淋巴管未必通过这些淋巴结，即淋巴流向必须按着这些淋巴结 站顺次通过，或不按站顺序通过，也就是跳跃转移问题。
22.4(82/366)
14.5(53/366) 6.3(23/366) 12.6(46/366) 4.9(18/366) 0.5(2/366)
不区分肛侧、口侧，主干动脉流入点未必再肿瘤位置，各淋巴结群的转移率以最远位转移例数计算
肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向
向门V、肝内淋巴流向 横结肠淋巴流向 胃幽门淋巴流向
（3）
超越主干动脉流入点而并行的淋巴流向（4）
转移率
肠系膜上动脉 肠系膜下动脉
N-肿瘤
N-5.0cm N-10.0cm N-中间淋巴结 N-主要淋巴结 超过N-10.0cm
22.2(47/212)
16.0(34/212) 9.0(19/212) 14.6(31/212) 7.5(16/212) 0.9(2/212)