(优选)直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式

手术步骤
1
2
1.切口及对乙状结肠、直肠的游离同前述（不处 理直肠侧韧带）；剪开降结肠外侧沟的腹膜反折 直至脾曲，以使结肠有足够长度，以备吻合
2.在分别在两把直角钳间切断乙状结肠 及直肠（距肿瘤下缘应至少4cm），以 吻合器吻合。
盆 底 肛 提 肌 相 关 解 剖
直肠大体标本
肛提肌分部
9.结肠手术的切除范围
A.结肠中血管 B.肠系膜下静脉 C.肠系膜下动脉
10.直肠癌术式
保肛手术：
1）Dixon术（直肠癌前切除术）：
适应症： 直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口10cm以上。
体位： 截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。
切口选择： 左下腹经腹直肌或旁正中切口。
• 而在直肠癌TME手术中，Toldt´s间隙贯穿了手术全程。
左结肠后间隙
左结肠后间隙及周围结构
6.直肠系膜
• 直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏 层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管 和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方 及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有 一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许 多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维 束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系 膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直 肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上 2cm；
Denonvilliers筋膜
直肠侧韧带
直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主 要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直 肠侧韧带中发现直肠中动脉。
来自百度文库
直肠周围筋膜间隙和TME手术平面
虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前 筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总 动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直 肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海 绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。
巴 结
2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、
（ 第
阴部内血管注入髂内淋巴结；
一 站
3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；
）
直肠癌局部淋巴结转移：
1. 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 2. 直肠上动脉分叉处( 34% ~ 41% ); 3. 肠系膜下动脉根部( 9% ~ 24% ) 。
4.直肠的神经分布
• Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣 平面” （Holy plane）；
7.直肠周围筋膜间隙
直肠后方筋膜间隙（矢状位）
1. 腹膜 2. 披覆直肠固有筋
膜的直肠系膜 3. 骶前筋膜 4. 骨膜 5. 梨状肌筋膜 6. 直肠后间隙 7. 骶前间隙
直肠前方的筋膜间隙
• 直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个 描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即 直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏 筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直 肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋 膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的 间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。
8.肛管直肠环
• 定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状 线为界分为上、下两部长约3-4cm；
• 构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻 近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界 处，在直肠指检时可清楚扪到；
• 功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕， 平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
直肠血供
2.直肠的血供
1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是
肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的 延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。
2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉
分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直 肠上动脉在齿状线上下相吻合。
3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨
（优选）直肠相关解剖学基础 及直肠癌常用术式
1.直肠的解剖学概念
• 直肠位于盆腔的后部, 全长10~15cm, 于第3骶椎平面与乙状结 肠相接, 穿过盆膈延续为肛管；
• 直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门 7~9cm) 和下部凸向前的会阴曲(距肛门3~5cm)；
• 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upper rectum） 10~15cm, 中段直肠（mid rectum） 6~10cm和 下段直肠（low rectum）3~6cm；
直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动 脉相吻合。
4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分
布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道 80%以上病例这一动脉缺如）
3.直肠的淋巴回流
直 肠
1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结,
旁 淋
继续上行注入肠系膜下淋巴结；
5.Toldt´s筋膜
• 胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前 筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程 中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间， 形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt´s筋膜。而肠系膜后的分离操作， 实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt´s间隙—这一天然的外科平 面中进行的。
上腹下丛： 由胸髓T11~ 12及高腰髓节段发出的交感神 经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉, 向下延续 而成。
下腹下丛( 盆丛)： 上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下 神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿 管和髂内血管的内侧, 沿盆侧壁向下走行, 与 骶孔发出的骶2~ 4骨盆内脏神经汇合形成, 在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两 侧(侧韧带内)形成次级神经丛, 即直肠丛、 膀胱丛和前列腺丛。