恶性心律失常的药物选择与治疗
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规则
不规则
症状持续
3稳定吗？ 不稳定表现：意识障碍、进行 性胸痛、低血压或休克征象。 如心率<150次/分，罕见心率 相关症状
宽
5立即做同步电转复
否
●建立静脉通道，如清醒，给镇静；
立即电转复
●会诊
●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停
流程
12宽QRS波： 是规则的吗？
规则
不规则
7●迷走按摩 ●腺苷：6mg快速静推； 无效；12mg快速静推； 12mg快速静推，再次
➢ RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常， 可使死亡率下降20%～25%
精选ppt
29
抗心律失常药物
精选ppt
30
胺碘酮
适应征
精选ppt
31
指南推荐： 胺碘酮是各种类型室速患者一线用药
精选ppt
32
指南推荐： 胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药
在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因
清除半衰期4小时 口服达峰时间2.5-5小时
清除半衰期35-110天 口服生物利用度50％ 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除 半衰期更长
衰竭和心肌梗死
精选ppt
6
目标
➢建立快速诊断和处理的流程 ➢达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”
精选ppt
7
心动过速
1心动过速脉搏确定
2评估和支持ABC；给氧； 心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素
4●建立静脉通道 ●12导心电图或心电监护
是
是窄QRS波（<0.12s）吗？
窄
6窄QRS波：是规则的 吗？
16
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
多形室速 评 价 有 无 QT延 长
正常心功能
EF↓
正 常 QT 病因治疗
长 QT 纠正电解质
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
精选ppt
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β -阻 滞 剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
12
房颤、房扑
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13
室性心律失常危险分层
无器质性心脏病 室早/非持续性室速
有器质性心脏病 室早/非持续性室速
分类标准：影精响选p预pt 后、有无明显症状、血流动力学障碍
14
危险分层-------预测指标
精选ppt
15
需要立即处理的室性心律失常
精选ppt
合并心肌缺血，急 性或严重心功能不 全，或某些特殊情 况（低血钾、洋地 黄中毒、QT延长 综合征、可诱发严 重心律失常等）
23
精选ppt
24
扭转型室速发作期的紧急治疗
精选ppt
25
Brugada 综合征
精选ppt
26
Brugada 综合征
V1-V6导联
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27
血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速
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28
抗心律失常药物作用及对预后的影响
ACS合并恶性心律失常时
➢ ⅠC类药物明显增加死亡率，与β-阻滞剂合用时死亡率下 降
恶性心律失常的 药物选择与治疗
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1
流行病学
➢约2%的急诊病人有心动过速主诉
➢ 窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）
➢ 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上 为VT
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2
一般情况
➢心律失常的病因：心源性、肺源性以及代谢 疾病等
➢治疗目标：是疾病本身而非心律失常
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
17
恶性室性心律失常的鉴别与处理
➢ 血流动力学稳定的宽QRS心动过速：诊断步骤
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18
QRS整齐的心动过速
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19
室速的鉴别
有 无
速多 形 性 室
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20
多形性室速（不伴QT延长）
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21
扭转性室速
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22
扭转性室速
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➢多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分 需住院进一步治疗。
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3
急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗
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4
处理原则
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5
病情的评估
➢ 生命体征是否稳定？
➢ 有无严重的症状或体征？
➢ 症状和体征是否由心律失常引
起？
与心律失常相关 的不稳定状态
症状和体征包括胸痛、气短、意识障
碍、血压降低、休克、肺淤血、心力
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33
胺碘酮
用法
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34Hale Waihona Puke Baidu
胺碘酮
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可延长心房和心室的动作电位时 程，阻滞Iks通道，但不诱发后 除极电位，不增加复极离散
有效抑制肥厚心肌细 胞急性电生理反应
发生率<1％
35
胺碘酮药代动力学特点
极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 属三室模型，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉达峰时间15-30分钟
➢ 伴快速心室率的心房颤动或心房扑动
• 阵发性房颤－－终止发作 • 多数以减慢心室率为急诊处理目标。 • 伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学
障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
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10
室上性心律失常的急诊处理
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11
室上性心律失常的急诊处理
反复发作的房速
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8 能转复心律？
11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻 滞剂；对肺部疾病或CHF应小 心）
能
不能
13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注 入，可重复，最大量 2.2g/24小时 ●准备电转复，如SVT伴 差传 ●腺苷
14如房颤伴差传●见框11 如AF+WPW ●避免AV结阻滞剂（腺苷、 洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕 米） ●用抗心律失常药（胺碘 酮） ，如尖端扭转性室速， 给硫酸镁，1-2g 5-60分钟， 后点滴。
➢ 窦性心动过速
• 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰 ，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率
➢ 房性心动过速－－持续、无休止发作和某些频 繁的短阵发作
• 折返性者可以终止发作 • 自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率
为主。
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9
需要立即处理的室上性心律失常
➢ 室上性心动过速-----90%以上为折返性 ➢ 终止发作
9. 如心律被转复，可能是折返
性SVT
●观察复发
●腺苷或长效AV结阻滞剂（硫
氮卓酮或β—阻滞剂）
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10. 如不能转复，可能是房颤、房 扑或异位性房性心动过速或结性 心动过速： ●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞 剂，对肺部疾病或CHF应小心）
评估期间
确保气道通畅，开放静脉
准备电转复
寻找病因
8
需要立即处理的室上性心律失常
不规则
症状持续
3稳定吗？ 不稳定表现：意识障碍、进行 性胸痛、低血压或休克征象。 如心率<150次/分，罕见心率 相关症状
宽
5立即做同步电转复
否
●建立静脉通道，如清醒，给镇静；
立即电转复
●会诊
●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停
流程
12宽QRS波： 是规则的吗？
规则
不规则
7●迷走按摩 ●腺苷：6mg快速静推； 无效；12mg快速静推； 12mg快速静推，再次
➢ RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常， 可使死亡率下降20%～25%
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29
抗心律失常药物
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30
胺碘酮
适应征
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31
指南推荐： 胺碘酮是各种类型室速患者一线用药
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32
指南推荐： 胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药
在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因
清除半衰期4小时 口服达峰时间2.5-5小时
清除半衰期35-110天 口服生物利用度50％ 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除 半衰期更长
衰竭和心肌梗死
精选ppt
6
目标
➢建立快速诊断和处理的流程 ➢达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”
精选ppt
7
心动过速
1心动过速脉搏确定
2评估和支持ABC；给氧； 心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素
4●建立静脉通道 ●12导心电图或心电监护
是
是窄QRS波（<0.12s）吗？
窄
6窄QRS波：是规则的 吗？
16
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
多形室速 评 价 有 无 QT延 长
正常心功能
EF↓
正 常 QT 病因治疗
长 QT 纠正电解质
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
精选ppt
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β -阻 滞 剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
12
房颤、房扑
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13
室性心律失常危险分层
无器质性心脏病 室早/非持续性室速
有器质性心脏病 室早/非持续性室速
分类标准：影精响选p预pt 后、有无明显症状、血流动力学障碍
14
危险分层-------预测指标
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15
需要立即处理的室性心律失常
精选ppt
合并心肌缺血，急 性或严重心功能不 全，或某些特殊情 况（低血钾、洋地 黄中毒、QT延长 综合征、可诱发严 重心律失常等）
23
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扭转型室速发作期的紧急治疗
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25
Brugada 综合征
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Brugada 综合征
V1-V6导联
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27
血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速
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28
抗心律失常药物作用及对预后的影响
ACS合并恶性心律失常时
➢ ⅠC类药物明显增加死亡率，与β-阻滞剂合用时死亡率下 降
恶性心律失常的 药物选择与治疗
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1
流行病学
➢约2%的急诊病人有心动过速主诉
➢ 窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）
➢ 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上 为VT
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2
一般情况
➢心律失常的病因：心源性、肺源性以及代谢 疾病等
➢治疗目标：是疾病本身而非心律失常
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
17
恶性室性心律失常的鉴别与处理
➢ 血流动力学稳定的宽QRS心动过速：诊断步骤
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18
QRS整齐的心动过速
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19
室速的鉴别
有 无
速多 形 性 室
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20
多形性室速（不伴QT延长）
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21
扭转性室速
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22
扭转性室速
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➢多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分 需住院进一步治疗。
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3
急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗
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4
处理原则
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5
病情的评估
➢ 生命体征是否稳定？
➢ 有无严重的症状或体征？
➢ 症状和体征是否由心律失常引
起？
与心律失常相关 的不稳定状态
症状和体征包括胸痛、气短、意识障
碍、血压降低、休克、肺淤血、心力
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33
胺碘酮
用法
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34Hale Waihona Puke Baidu
胺碘酮
精选ppt
可延长心房和心室的动作电位时 程，阻滞Iks通道，但不诱发后 除极电位，不增加复极离散
有效抑制肥厚心肌细 胞急性电生理反应
发生率<1％
35
胺碘酮药代动力学特点
极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 属三室模型，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉达峰时间15-30分钟
➢ 伴快速心室率的心房颤动或心房扑动
• 阵发性房颤－－终止发作 • 多数以减慢心室率为急诊处理目标。 • 伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学
障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
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室上性心律失常的急诊处理
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11
室上性心律失常的急诊处理
反复发作的房速
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8 能转复心律？
11不规则窄QRS心动过速 可能房颤、房扑、或MAT ●控制心率（硫氮卓酮或β—阻 滞剂；对肺部疾病或CHF应小 心）
能
不能
13如VT或不定心律 ●胺碘酮 150mg, 10分钟注 入，可重复，最大量 2.2g/24小时 ●准备电转复，如SVT伴 差传 ●腺苷
14如房颤伴差传●见框11 如AF+WPW ●避免AV结阻滞剂（腺苷、 洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕 米） ●用抗心律失常药（胺碘 酮） ，如尖端扭转性室速， 给硫酸镁，1-2g 5-60分钟， 后点滴。
➢ 窦性心动过速
• 在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰 ，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率
➢ 房性心动过速－－持续、无休止发作和某些频 繁的短阵发作
• 折返性者可以终止发作 • 自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率
为主。
精选ppt
9
需要立即处理的室上性心律失常
➢ 室上性心动过速-----90%以上为折返性 ➢ 终止发作
9. 如心律被转复，可能是折返
性SVT
●观察复发
●腺苷或长效AV结阻滞剂（硫
氮卓酮或β—阻滞剂）
精选ppt
10. 如不能转复，可能是房颤、房 扑或异位性房性心动过速或结性 心动过速： ●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞 剂，对肺部疾病或CHF应小心）
评估期间
确保气道通畅，开放静脉
准备电转复
寻找病因
8
需要立即处理的室上性心律失常