冠脉搭桥技术

在显露好靶血管后, 用冠脉稳定器固定靶血管处心脏表面, 血流动力学稳定的情况下开 始进行远端血管的游离和吻合。切开冠状动脉, 分别用相应直径的探子探查冠脉远端通 畅程度, 使用中空的冠状动脉内分流器阻止冠脉内血流或使用钝头针在吻合两端置阻断 线,创造无血手术野, 使用C02气雾吹管, 同时用细的吸引器吸走血液, 暴露术野。采用大 隐静脉、乳内动脉或挠动脉作为血管移植物, 将其剪成45度斜面, 使用 7-0双头针无创伤 prolene 线进行连续外翻吻合, 吻合完毕后用生理盐水或血液检查吻合口是否通畅以及是 否漏血。远端吻合完成后根据情况可以随时进行近端吻合。部分钳夹升主动脉侧壁, 用 6-O 双头针无创伤prolene 线进行连续缝合,完成近端吻合口后注意血管排气,打开主动脉 阻断钳。



历史

九十年代早期，二项发展促进了冠脉搭桥术式的改进。一是胸腔镜技术在胸部手术的 应用；二是八十年代Benetti和Buffolo二位学者在南美二个心脏中心成功地进行非体外心 脏不停跳搭桥手术(Off-Pump CABG, OPCAB)，

1995年Benetti在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉(LIMA)，通过左胸小切口，进行冠脉直接
历史

1977年Gruentzing实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty , PTCA)获得成功。
1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。 90年代初微创冠脉搭桥(minimally invasive CABG, MICABG)应运而生。它的核心思想便 是尽可能地减少手术创伤、减少医疗费用，如通过缩短切口如借助特殊体外循环器械 的洞穴(port-access)手术。 1995 年,Benetti 在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉 (IMA), 通过左胸小切口, 进行微创直接 冠脉旁路移植手术 最近还有机器人辅助的胸腔镜下CABG、局麻清醒下CABG等。


1970年北京阜外医院报告了首次室壁瘤切除手术获得成功，
1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者 成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。
我国历史

1996年阜外医院率先开展了非体外循环下搭桥及胸骨旁切 口和左胸前外侧切口行冠脉旁路移植术MICABG 1999年在原手术的基础上使用电视胸腔镜做IMA的游离与 吻合，使手术的创伤更小，这种以电视胸腔镜辅助下 CABG与PTCA结合应用治疗多支冠脉病变的Hybrid技术国 外文献未见报道 万峰 2002 年8月报道了 1198 例 OPCAB 手术的早期临床结 果和经验体会，占同期冠心病手术的 79.5％,OPCAB 实施 率 (即OPCAB 占单纯冠状动脉旁路移植术的百分比) 为 85.2%。结论OPCAB 手术是安全可行, 早期效果满意, 远期 效果有待进一步观察。
吻合(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Grafting, MIDCABG)。

先后有Benetti 应用CTS , Jasen 应用 Octopus , Cohn 应用 Genzyme 冠状动脉血管固定器 进行微创冠状动脉搭桥术。
历史



手术技术

OPCAB 采用前胸正中切口, 胸骨全部劈开, 获取内乳动脉及大隐静脉, 取完内乳动脉后 给肝素, 通常肝素剂量为1－2mg /kg, 维持ACT在250-300秒之间。切开心包,并将其悬吊, 显露心脏。探查狭窄及闭塞的冠状动脉, 然后用冠状动脉血管固定器,先固定前降支,分离 脂肪组织,切开前降支, 完成左乳内动脉与前降支的吻合, 这样心脏就能耐受进一步的牵 引和压迫。然后依次完成对角支、右冠后降支、回旋支及其分支血管的重建。
手术技术

旁路移植物获得： 目前应用最多的移植物血管是内乳动脉、大隐静脉、挠动脉、胃网膜右动脉等。通常 手术开始在给肝素前常规开胸取内乳动脉同时采取大隐静脉。 内乳动脉的获得 正中开胸后应用特制牵开器抬高所需侧内乳动脉的胸壁,并向所需侧旋 转降低床位, 以达到良好的暴露, 应用头灯有助于视野的改善,从第六肋间至第一肋间取 下内乳动静脉, 达到足够长度防止吻合张力。 大隐静脉的获得取大隐静脉时,下肢取外展位, 膝关节屈曲,根据大隐静脉走行切开皮肤, 游离大隐静脉及其分支, 注意勿损伤神经。 挠动脉的方法与取大隐静脉相似, 注意 : ①术前做 Allen„s 试验 ; ②轻柔操作, 应 用 “notouch tech”, 避免牵拉和直接接触动脉造成痉挛; ③先剪断远端放血测流量、收集含氧肝 素血、加钙通道阻滞剂和罂粟碱浸泡移植物、备用 其他移植物如胃网膜右动脉等适用于二次或多次旁路移植手术、缺少可利用移植物的 病人, 左冠状动脉若无明显狭窄, 可以避免开胸而完成与后降支的吻合。


Gundry等也认为多支血管病变的非体外循环手术病人和体外循环手术的病人相比也具 有相同的寿命和远期效果。
ICU处理
心胸外科最先进设备：
最先进的德国史托克人工心肺机、变温水箱、变温毯、空氧混合器等 先进的美国主动脉内球囊反搏机、体外膜肺氧合（ECMO）、漂浮导管设备 多台套德国900C呼吸机、德国德尔格婴幼儿呼吸机, 德国德尔格先进成人呼吸机；美国成人 BP7200呼吸机及鸟牌8400呼吸机；西门子300A和熊牌1000型呼吸机 进口多功能心电、心功能监护仪(美国太空、TMP，日本光电)；有创监测 进口血气分析仪等先进仪器。 人工心肺机2台（storkIII 型和sarns7000各1台）， Dragger Julian麻醉机一台， 心输出量监护仪、 双腔起搏器 进口全自动血气生化分析仪、 微量输液泵、 除颤仪、 心电图机 总价值达500余万元。 另外：冠脉搭桥器械、设备；胸腔镜、纵膈敬；彩色心脏彩超；食道超声、纤支镜、呼吸 功能检测仪、C臂冠脉造影和DSA设备；PET-CT;核素扫描CT；磁共振等。
冠脉搭桥技术
张成立
发病率



据世界卫生组织报告：每3个死亡者中就有 一人是死于心血管疾病。 我国患有冠心病的病人大约200万人，而且 呈逐年上升趋势。冠心病已经成为名副其 实的危害人类健康的第一杀手。 发病率：100-200/10万/年 株洲年新发病例数：2007年末总人口380万 人=100* 380/10=3800例



微创CABG适应症

所有单纯冠脉旁路移植病人均可以应用非体外循环冠脉旁路移植术, 尤其适用于高龄 (>70岁) 、心功能低下 (EF<40%) 、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、 卒中 后遗症等体外循环高危患者。 相对禁忌证为 : ①心肌内血管; ②弥漫钙化血管 , 直径 <1.5mm; ③巨大左心室合并肺 动脉高压; ④术中血流动力学不稳定。 现在一般认为非体外循环冠脉旁路移植术的适应证更为广泛, 除非病人心脏停跳, 均可试 行OPCAB。 MIDCAB 适用于单支血管病变, 主要是左乳内动脉与前降支的旁路移植, 也可适用于对角 支( 序贯或 T 桥 )和右冠近端病变(应用右乳内动脉)。 OPCAB 适用于多支血管病变, 包括回旋支和后降支。由于转至外科手术的患者多数有多 支血管严重狭窄,故 OPCAB 较 MIDCABG开展更为普及。

急诊冠脉搭桥手术的手术指征




(1)不稳定心绞痛 多支冠脉严重狭窄病变，药物不 能控制，极易在短时间内发生心肌梗死的病人。 (2)非Q波心肌梗死。 (3)左主干严重狭窄病变伴心绞痛。 (4)急性Q波心肌梗死6小时以内。 (5)急性心肌梗死的机械并发症：乳头肌功能不全 引起的二尖瓣反流、室间隔穿孔等，只有通过急 诊冠脉搭桥手术才能挽救生命者。 (6)心肌梗死后心绞痛。 (7)溶拴或PTCA失败并发急性冠脉闭塞或冠脉穿孔。 (8)心脏外伤伴重要冠状动脉断裂。



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历史


50年代后期 ，冠状动脉内膜剥脱、冠状动脉节段性切除、以大隐静脉和乳内 动脉为移植物冠状动脉旁路移植术是在跳动的心脏上进行的
1967年Kolessov ，心脏跳动下将左胸廓内动脉与前降支作吻合 ： 第一，靶血管的移动影响了精确的血管吻合； 第二，来自侧枝循环的血液影响了手术视野； 第三，在搬起心脏作底部血管吻合时，血流动力学不稳定，
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临床疗效

微创冠状动脉搭桥术可取得常规冠脉搭桥术相同的疗效，有些中心甚至优于常规搭桥 术。 术后病人恢复快，少数病人可在手术室拔管，ICU时间仅数小时，住院时 间缩短至 3~4天。 出血输血少，60%~70%的患者术后不需输血。 医疗费用下降可下降30%~50%。 微创冠脉搭桥术手术死亡率为0~2.3%。 术中血管造影、多普勒、热敏显像等方法评价，早期微创冠状动脉搭桥术吻合口通畅 率为92%~96％，使用血管固定器后提高到96-98%，而常规冠状动脉搭桥术吻合口通畅 率为96%~99％，无明显差别
冠心病分型

1、隐匿型：亦称无症状冠心病：病人无症状，但静息或 心脏负荷试验后心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒 置等心肌缺血的改变。 2、心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血 所致。 3、心肌梗塞型：症状严重，由于冠状动脉闭塞引起心肌 缺血坏死所致。 4、心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭 和心律失常，为长期慢性心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩 大所致。 5、猝死型：由原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心 肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常(如室性心动过 速、室颤等)所致。


1967年Favaloro 成功地应用大隐静脉作主动脉—右冠状动脉旁路手术， 奠定基础，体外 循环心脏冷停跳冠状动脉搭桥术： 体外循环冠状动脉搭桥术仍具有内在的缺点， 手术死亡和术后并发症主要和体外循环有关 八十年代心肌保护有了较大的发展，冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用，但主 动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤。体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应， 造成重要器官损伤。凝血因子的消耗可引起出血并发症。对粥样硬化的主动脉插管、 钳夹和微栓可引起脑中风。另外，常规冠状动脉搭桥术的麻醉和手术过程复杂，一次 性耗材多。


冠脉搭桥手术适应症：

左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主 干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。 三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭 窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。


伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复， 介入很难做到。
CABG概念

是取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄 冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善 心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长 寿命的目的。 冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，近年来国内医院 广泛开展了冠脉搭桥手术，已经成为一种常规手术。 术后不仅能正常的工作和生活而且能延长寿命，能降低心梗发生率，手术成功率98%以 上。若左主干病变做“搭桥”手术的病人5年生存率为90%，经内科治疗仅为50%，在68年的随访中经搭桥手术治愈的病人仅有2-3%需再行搭桥手术治疗，而PTCA介入治疗 的病人约25-35%需再搭桥手术治疗。 静脉血管桥10年通畅率70%，桡动脉桥10年通畅率80%，内乳动脉桥10年通畅率90%左 右。搭桥术后1年内，94%的病人没有心绞痛发作，5年内85%的病人无心绞痛发作，10 年内70%的病人无心绞痛发作
伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问 世时间还短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。 冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等 都必须选择外科搭桥手术治疗。 对抗血小板药物过敏的患者：由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药 物过敏的患者也应考虑搭桥手术。