肠内营养

3. 代谢方面并发症 ①倾倒综合征样症状.原因是大量高渗溶液进入小肠,将大量细胞外液吸入肠腔,以致循环血量骤减所致,开始时宜从低浓度、小剂量开始.②以葡萄糖作为主要热源的要素膳,可引起高血糖的发生,严重的可发生高糖高渗性非酮性昏迷,可用胰岛素进行预防和治疗.停用肠内营养时又要防止低血糖的发生,故应逐渐增加或减量.③高渗性腹水与氮质血症.常发生于营养疗法4~14天内,应用要素膳后,尿量明显增加,有时超过当天入量,可能与要素膳的高渗性利尿作用有关,可同时伴有嗜睡、发热、心血管功能不稳定等.改用低浓度营养液与补充水分后多可缓解.④由于应用要素膳后结肠内细菌减少,使维生素的合成减少,致凝血酶原过低,可引起出血倾向.应注意及时补充维生素k.⑤长期接受低脂肪要素膳治疗的病人,可能发生必需氨基酸缺乏,可改用含有适当脂肪的要素膳,或适当加鸡蛋,植物油等.⑥注意各种电解质、维生素缺乏引起的并发症,及时对症处理.
1. 插管本身并发症 长期经鼻插管,可引起鼻腔、咽部粘膜糜烂,长期压迫十二指肠或空肠,可导致出血、穿孔.经胃或空肠口插管者,可引起周围感染或瘘的发生.
2. 腹泻、腹胀(最常见) 由于营养液温度过低、浓度过高、滴入过快、污染等.营养液浓度过高是引起渗透性腹泻的常见原因,一般经调整浓度、量、速度后即可消失,严重时可在要素膳中加入少量鸦片酊或次碳酸铋即可奏效.
一、肠内营养的优越性
近10多年来,大量基础研究与临床应用均表明肠内营养的优势相当明显,与肠外营养相比更符合生理,它同样是改善病人营养的一种重要治疗手段.
1. 具保护肠粘膜机械屏障的作用 研究发现,长期肠外营养疗法,消化道结构有不同程度退行性改变,肠粘膜出现萎缩现象,防止微生物侵入的机械屏障作用将受到破坏.改用肠内营养后消化道退行性变即可消失.
1.2 插管 (1)鼻胃管、鼻肠管;(2)胃造口、空肠造口.
途径
决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能.
肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管和胃空肠造瘘管.
2 投给方式
2.1 分次投给 将营养液用注射器缓慢注入胃内,每次150~200ml,每日6~8次.
需进行营养支持时,凡胃肠道功医学教`育网搜集整理能正常或存在部分功能者,应当首选肠内营养或与肠外营养配合,部分应用肠内营养.
二、 肠内营养的适应症
凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用的病人都可接受肠内营养支持。
① 吞咽和咀嚼困难；
② 意识障碍或昏迷、无进食能力者；
③ 消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；
处理:鼻饲时应将患者头部抬高30度,灌完后lh,才可放平;鼻饲时回抽胃残留液,如大于100ml,应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度.
(2)饲管堵塞
原因:鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致.
处理:鼻饲后,应以水清洗管子,确保管内无食物残留.
(3)胃肠道并发症
腹泻最常见
腹泻原因:长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等.
2.2 间歇重力滴注 将营养液置入专门容器中,经输液管与胃管相连,每次250~500ml,每日4~6次.
2.3 连续滴注 通过重力或输液泵将每天的营养液在24h内平均输注.
3 加温的方法
分次投给可以一次性加温,温度在37℃~42℃,间歇重力滴注和持续滴注时加温却不能采取一次性加温的方法,所以我们在平常的工作中发明了一种简单易行的肠内营养液持续滴注时加温的新方法,现简单介绍如下.(1)物品准备:一个带木塞的热水瓶;一个输液泵;一个置营养液的专门容器;一根一次性输液器;一个放热水瓶的架子;一个水温计.(2)具体做法:将水瓶塞的下、左、右三面刻一与输液器管道粗细相等的槽将输液皮条插入置有营养液的容器内,排给后,关上开关,卡入水瓶塞,塞在装有开水的热水瓶上,将热水瓶放在架子上,打开输液器的开关,用水温计测营养液的温度使其在37℃~42℃,然后调节滴速连接胃管或造瘘管.
2. 具保护肠粘膜的化学 屏障的作用肠外营养病人,大量高浓度营养物质绕过胃肠道直接进入外周组织,而胃肠道处于无负荷状态,这使胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖和蛋白质分解酶等分泌减少,化学杀菌作用减弱,促进了外源菌的优势繁殖,肠道的化学屏障作用受到破坏;而肠内营养则不会发生这种情况.
3. 具保护肠粘膜的生物屏障作用 长期肠外营养疗法将会破坏肠内微生态平衡,生物屏障作用受到破坏,促进细菌向肠外移位.
二、肠内营养的适应证
要素膳虽不需消化液帮助消化,但要使营养充分吸收,一个最重要的条件是要有正常消化吸收功能的肠道.至少要有100cm长的空肠或150cm长的回肠,最好有完整的回盲瓣和部分结肠,否则不能收到肠内营养的治疗效果.
主要适应证有:
1. 胃肠道外瘘(最佳适应证) 由于要素膳不刺激消化液的分泌,几乎完全被吸收而很少有残渣,因而使小肠及瘘得到休息,且提供足够营养,维持机体正氮平衡,有利肠瘘愈合.
5.急性重症胰腺炎 因禁食时间长,可经肠内给予低氮、低脂肪要素膳,以减少胰液分泌和对胰酶的刺激,既可维持营养又不加重病情.
6.严重创伤(如烧伤)与感染(如败血症) 机体处于高分解代谢状态,尤其蛋白质分解代谢增强,同时大量蛋白丢失,病人出现负氮平衡.这类病人一旦胃肠功能恢复,应及早应用肠内营养.
7.肠道炎性疾病 如crohn病、溃疡性结肠炎等引起腹泻,导致水电解质紊乱与营养物质吸收障碍,大量蛋白等营养物质从肠道丢失,导致营养不良.
肠内营养是经胃肠道用口服或管饲来提供可满足、 超过或补充代谢所需的营养基质或其他各种营养素的营养支持方式. 近些年来, 肠内营养技术有显著的发展. 肠内营养膳食日趋完善, 出现了针对各类患者、 成份不一样的完全膳食、 不完全膳食和特殊应用膳食. 其中, 完全膳食是外科常用的肠内营养制剂, 其所含的各种营养素齐全, 摄入一定量能满足患者的需要, 可作为膳食补充或替代膳食. 根据其蛋白质(氮源)的不同, 完全膳食又可分为氮源为整蛋白的非要素膳和要素膳. 后者是以氨基酸混合物或蛋白水解物为氮源, 以不需消化或很易消化的糖类为能源, 混以矿物质、 维生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全膳食. 目前, 要素膳食采用的蛋白质可经部分水解或完全水解, 但仍以部分酶水解的氮源最佳. 另一方面, 由于喂养材料改为聚氨酸或硅胶, 使喂养管质变软, 直径缩小, 患者感觉舒适, 放置时间延长. 特别是经皮内窥镜胃穿刺造口术、 X线透视下经皮胃穿刺造口术等一些特殊胃造口技术的发展, 使肠内营养更加方便、 可靠.
⑩ 特殊疾病
三、肠内营养的禁忌证
肠梗阻、胃肠道大出血,顽固性呕吐为禁忌证.有肠麻痹时,宜先用静脉营养,待肠蠕动恢复后再改用肠内营养.
禁忌证
麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克均系EN的禁忌证.严重腹泻或极度吸收不良时也应当慎用.
管饲并发症及防治
(1)机械并发症
原因:其发生往往与饲管本身有关,如管径的大小、材料等有关.吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症,它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致.
10. 中枢神经系统疾病 颅脑外伤、颅内肿瘤、脑血管意外等所致昏迷病人,严重抑郁症、精神性厌食及破伤风病人等.
肠内营养的适应证:
1.胃肠功能正常,但营养物摄入不足或不能摄入者(昏迷、烧伤、大手术后危重病人).
2.胃肠道部分功能不良者,如消化道瘘、短肠综合征(大量小肠切除术后)等.
3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者.
【参考文献】
1 顾沛,徐建鸣,高颖.外科护理(二).上海:上海科学技术出版社,2002,34-37.
作者单位: 211100 江苏南京,南京市江宁医院
肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式.
历史
通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世纪末,至19世纪已得到广泛应用.最早的肠内营养制剂是Nutramigen,1942年推入市场,用于治疗儿童肠道疾病.
总体积不超过2000ml
管饲时,头部和颈部抬高
管饲后合膳、要素膳、协调膳等),通过胃肠道来补充机体营养的一种方法.各种营养制剂是由分子水平的化学物质配制而成,含有人体必需的各种营养要素,无渣,成分限定,在肠内无需经过消化或很少需要消化,几乎可以完全吸收.给予途径除少数病人可经口服补给外,多数病人因病情不允许或不能耐受,多需管饲给予.置管途径主要有:①经鼻置管法.②经空肠穿刺置管或空肠造口术.③胃造口术.此外,对高位胃肠外瘘的病人,可经瘘口插入饲管的方法,亦可应用内窥镜经腹部皮肤穿刺置入胃内或空肠内饲管的方法.
正因如此,较之胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN)支持,EN的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用,更符生理、给药方便、费用低廉外,更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点.故在决定提供何种营养支持方式时,首选EN已成为众多临床医师的共识.
注意事项
了解膳食的组成和配制方法
2. 消化道 上消化道损伤(如食管烧伤)、梗阻(贲门、幽门梗阻),胃大部切除术残胃排空延迟等.
3. 腹部大手术后 估计两周内不能进食者,应提倡术中置管,以备术后早期肠内营养.
4.短肠综合征 可导致顽固性腹泻,水电解质失调与严重营养吸收障碍,若留存小肠60cm~80cm以上,则可通过代偿而fra复正常饮食.
处理:初次应从低浓度开始,逐渐增加浓度,降低灌注速度;对于乳糖不耐的病人,应给予无乳糖配方.
(4)代谢方面的异常
如脱水、水肿房钾及高镁等,应注意观察,及时调整配方的组成.
四、并发症与防治
肠内营养很少发生严重并发症,远不如肠外营养多而严重.但应用不当亦可引起一些并发症,主要有以下几种:
8.接受化疗或放疗的恶性肿瘤病人 肠道要素膳可被放射线或氟尿e陡损伤的小肠上皮很好吸收,可保护肠粘膜免受氟尿e陡的毒性作用,减少因化疗引起的消化道症状.
9.围手术期的应用 对术后严重营养不良,不能耐受手术者,应用肠内营养支持可很快提高营养指数,改善全身情况,提高手术耐受性,亦可作为大肠手术前准备.术后早期肠内营养支持,可促进肠蠕动的恢复,很快获得正氮平衡,减少术后并发症.
4.具保护肠粘膜的免疫屏障功能作用 肠是人体最大的免疫器官之一.动物实验证明,长期肠外营养可使肠内iga分泌减少,导致肠粘膜防御机制下降,当再给动物进食后,则iga又明显上升.
5.正常肠粘膜具有保护性屏障作用 它可防止一些有毒物质的吸收,一旦经门静脉到肝脏后,可通过肝脏的解毒功能很快消除.经肠道和门静脉所吸收的营养物质能更好地被机体吸收利用,有利于肝脏蛋白的合成和代谢调理.肠外静脉营养成分的代谢过程需要酶的参与并仍需在肠壁中进行,但所需血量增多,心排血量增加,因而所耗能量增加.动物实验用等量营养物经胃造口滴注较静脉滴注更能使体重增加和氨潴留.肠粘膜的吸收功能是耗能的主动吸收,是受有关酶影响的限速反应,因此肠内营养罕有造成体内底物不平衡的情况,这些都是肠内营养的优点.
对于化学配方的改进主要得益于20世纪50~60年代航天事业的发展.该配方中化学成分明确,不含残渣,无需消化即能吸收,称为要素膳.应用结果显示,正常人在6个月内仅靠该要素即可维持正常营养和生理状态.
优点
随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入, 逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官,同时是重要的免疫器官.
4 营养液温度的调节方法
根据滴出营养液温度的高低进行调节,调节时可调节加温后进入体内营养液路径的长短;可调节水温的高低;可调节室内温度.
5 此种加温方法的优点
此方法简单易行,符合患者生理需求,减少了因冷营养液或变冷了的营养液进入肠道后造成患者肠痉挛、腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道反应,大便次数明显减少,充分发挥了营养液的效果,缩短了患者的康复时间.
肠内营养是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式.它不仅能用口服或管饲方法提供人体全部营养需求和补充自然饮食及肠外营养支持的不足,还能有效地维护肠道黏膜的完整性,降低肠源性感染的发生率.适当的肠内营养液加温的方法,可使肠内营养的效果更好.
1 肠内营养的途径[1]
1.1 经口摄入 但有时因外伤致口腔内损伤或昏迷的患者,不能口服,最主要的因制剂有特殊的气味,患者常不愿口服,或口服难以达到治疗量,故不常用.
④ 高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；
⑤ 慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。
适应证
胃肠道有功能,且安全时,使用肠内营养
① 吞咽和咀嚼困难
② 意识障碍或昏迷
③ 消化道瘘
⑤ 肠道炎性疾病
⑥ 急性胰腺炎
⑦ 高代谢状态
⑧ 慢性消耗性疾病
⑨ 纠正和预防手术前后营养不良