合理用药指导

减少药物剂量
肾衰时药物维持量＝
正常血肌酐浓度 患者血肌酐浓度
正常时药物维持量
血浆肌酐正常值为： 男性53～106 mmol/L；女性44～97 mmol/L
延长给药时间
给药间隔时间＝
患者血肌酐浓度 正常血肌酐浓度
正常给药间隔时间
列线图法
a.计算内生肌酐清除率 内生肌酐清除率 (Ccr)＝（140－年72龄）血（清体肌重酐千克数） （女性再乘以0.85） b.在列线图上找出对应的消除率分数 c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度
3.肝肾功能不全时用药
3.1肝功能不全时药动学改变
血浆中结合型药物减少，游离型药物增多 肝药酶活性降低、药物生物转化减慢 经胆汁分泌排泄的药物排泄减慢 药物分布容积增大
肝功能不全时，主要经肝代谢的药物，表现为代谢减 慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强
3.2肝功能不全时用药注意点
应了解所用药物在肝功能不全时的药代动力学 改变
排泄：婴幼儿时期肾小球滤过率和肾血流量迅 速增加，6到12个月可达成人值。肾脏在全身 的比例高于成人，一些以肾为主要消除渠道的 药物，消除较快。
哺乳与用药
乳母用药后药物一般都能进入乳汁，但其中的含量很 少超过母亲摄入量的1％－2％，故一般不致于给婴儿 带来危害。然而某些药物在乳汁中的排泄量较大，母 亲服用量应考虑哺乳婴儿的危害，避免滥用。药物在 乳汁中的排泄受下列因素的影响：
患者用药间隔＝正常用药间隔消除率分数 患者药物维持量＝正常维持量消除率分数 患者给药速度＝正常给药速度消除率分数
根据肾功能试验进行剂量估算
肾功能减退时给药剂量的估计
肾功能试验
正常
轻度损害
中度损害
重度损害
内生肌酐清除率 (mi／min)
90--120
给药剂量
正常剂量
50--80 1/2-2/3正常量
应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学 改变
注意合并用药时药物的相互作用 避免或慎用肾毒性药物
3.5肾衰时给药调整方法
血肌酐：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉 中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地生 成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。血中肌酐主 要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌 酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。
3、抗精神失常药：如长期使用氯丙嗪停药3周后出现肝损伤而致 毛细管阻塞性黄疸，表现为胆固醇和碱性磷酸酶增高，若肝脏再生 能力强，4-5周后能恢复正常。
4、治疗消化性溃疡药：如西咪替丁，对肝功损害可有一过性谷丙 转氨酶升高，停药后可恢复；而奥美拉唑近年来有引起暴发性肝炎 的报告。
5、利尿药：如氢氯噻嗪在肝功不全时可诱发肝昏迷，其他偶见肝 损害。
内生肌酐清除率(Ccr)：单位时间内，把若干毫升血 浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除 率(Ccr）。
肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期 ，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过 率下降到正常的50％以上时，血肌酐才开始迅速上 升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能 已严重损害。
10--50
<10
1/5-1/2正常量 1/10-1/5正常量
血药浓度监测结果制订个体化给药方案
4.儿童生理与用药特点
4.1儿童发育阶段的划分
4.2胎儿期生理与用药特点
胎盘药物转运
胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10～15m2，并通 过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大 多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎 儿再转运回母体。 药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动 转运及特殊转运。
药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差 是影响药物转运速度和程度的主要因素。 分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结 合力低，非离子化程度高的药物容易通过 胎盘。
药物对胎儿的影响
药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生 有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至 致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程 长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。
相当成人量比例 1/18～1/14 1/14～1/7 1/7～1/5 1/5～1/4 1/4～1/3 1/3～2/5 2/5～1/2 1/2～2/3
按体重计算
体重推算方法：
1－6个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.6＋3（或出生时体重）
7－12个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.5＋3（或出生时体重）
1岁以上儿童体重（千克）＝2×年龄＋8
（2）肾衰对药物与血浆蛋白结合的影响：
肾衰竭病人血浆白蛋白浓度降低或因白蛋白对 药物亲合力降低而影响其与药物结合 由于血中游离型药物浓度增加, 使药物作用增强 或引起毒性
（3）肾衰竭对药物在肝脏代谢影响： 肾衰竭能明显影响药物代谢或生物转化。大多数 药物在肝脏代谢。尿毒症病人还原和水解反应减 慢，影响某些药物的氧化反应及代谢。
受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能 逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能 缺陷及发育迟缓。
4.3新生儿生理与用药特点
药物的吸收
新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分 泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上 因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物 利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素 、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使 氨苄青霉素吸收率比成人约高1倍，使利福平、庆大霉 素等药物的吸收延缓。
饭间服：是指在两顿饭中间的时间服药。
空腹服：指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂 等。
半空腹服：在饭后2小时或晚饭后临睡前服药。如催 眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。
定时服：是指间隔一定时间服药，如间隔4小时、6 小时、8小时、24小时等等，目的是为了维持液中药 物有效浓度。
必要时服：如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮 喘发作时服等等。
Hale Waihona Puke Baidu.药物用法与用量
2.1用药途径及特点 2.1.1全身给药
药物通过体内吸收入血液，经循环带到全身各个部位 发挥作用。
口服法 注射法 舌下给药法 吸入法 直肠粘膜给药
2.1.2局部给药
只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。 如：
皮肤病外用制剂 用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等
2.2药品用量 2.2.1剂量的意义
新生儿期易出现血清胆红素升高，胆红素自网状内皮 细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素 竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使 血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至 核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其 它药物如新霉素、头孢菌素亦有此类现象，应慎用。
药物的代谢（生物转化）
剂量：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为 “剂量”，一般系指成年人一次的平均用量。 药物的“极量”：允许使用的最高剂量
2.2.2老年人剂量
老年患者肝肾功能 药物消除代谢能力 剂量
一般而言，60岁以上老人的用药剂量应为成人剂 量的3/4
2.2.3小儿剂量
按年龄折算
年龄 初生～1月 1月～6月 6月～1岁 1岁～2岁 2岁～4岁 4岁～6岁 6岁～9岁 9岁～14岁
饭前服：一般应于饭前30分钟左右，以利于药物充 分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻 剂、各种滋补药品等。
饭后服：一般应于饭后10~30分钟服药，使药物和食 物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的 酵母片，硫酸亚铁等。
饭时服：指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物 共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心 等反应。
注意合并用药时药物的相互作用
避免或慎用肝毒性药物
药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的10%15% 在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。
具有肝毒性的主要药物
1、抗微生物药：①四环素②红霉素③头孢类④喹诺酮类⑤抗结核 药⑥抗真菌药
2、解热镇痛药：对肝功能都有一定的损害，如保秦松可致肝炎和 黄疸，而对己酰氨基酚大剂量使用时，可致急性肝坏死，甚至昏迷 和死亡。
受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎 盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全” 或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细 胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不 损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以 补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。
受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循 环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到 有害药物的作用，极易发生畸形。
由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少， 外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受 性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。故不 宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快 ，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性 静脉炎。
药物的分布
新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不 完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患脑膜 炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物 更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引 起毒性反应。
1、药物的分子量＞200的物质难以通过细胞膜。
2、药物在脂肪和水中的溶解度。
3、药物与母体血浆蛋白结合的能力。
4、药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越 低。
5、药物的酸碱度，碱性药物如红霉素易于在乳汁中排 泄，而酸性药物如青霉素G、磺胺噻唑较难排泄。
4.5儿童期生理与用药特点
包括学龄前儿童和学龄儿童 生长发育缓慢，新陈代谢旺盛，对水、电解质 调节能力差，易受药物影响引起平衡失调。 该时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注 意力、营养吸收等。
药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝 微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不 成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度 变慢，易造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通 过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为 无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素 浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起“灰 婴综合征”。
药物的排泄
大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功 能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较 成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人 的30－40％。
在28天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完 备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调 整药物剂量和给药时间。
4.4婴、幼儿生理与用药特点
代谢：婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药 物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。
新生儿的细胞外液较多，约为成人的两倍。若按千克 体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅 为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞 内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量 可高出成人的25%
新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，如乙氧萘青 霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%～28%，成人 为86%。
3.3肾功能不全时药动学特点
肾功能不全尤其肾衰患者对药物的体内处置 有很大影响：
（1）可使口服药物吸收减少，生物利用度 降低
①尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟; ②肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收;
③肾功能减退时唾液尿素增高，经尿素酶转变成氨 后，引起胃pH值升高。使弱酸性药物吸收不完全
（4）肾衰竭对经肾排泄的药物的影响： 肾小球滤过降低时，即使低分子量的水溶性药物 排泄也减少、t1/2延长。肾衰竭还可影响药物经肾 小管主动转运系统的排泄，同时应用几种经肾小 管分泌的药物时可使转运系统饱和，因此急性肾 衰竭病人联合用药（如地高辛－奎尼丁）会引起 更多毒副作用。
3.4肾功能不全时用药注意
第十二章 合理用药指导
1.合理用药概述
1.1基本概念 合理用药：指以当代的系统的医学和 药学知识指导用药，使药物治疗达到 有效、安全、经济的基本要求。
1.2 合理用药应注意的几个问题
掌握适应证，正确选用药物 了解既往用药史 结合病人状况选用药物 根据病变部位选用药物 注意合并用药时药物间的相互作用 在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药
儿童剂量：
儿童剂量＝剂量/kg ×体重（kg）
按体表面积计算
体重30千克以下的小儿体表面积＝体重×0．035 ＋0．1 用药量＝成人剂量×小儿体表面积／1．7 其中1．7为成人70千克的体表面积
体重30千克以上的小儿，其体表面积可按体重每 增加5千克体表面积增加0．1平方米计算。
2.3用药时间