ICU患者如何进行镇静镇痛

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病例介绍

患者女童，10岁，体重 27kg


2015年3月21日入院
主诉：反复发热1年，确诊SLE4月，呼吸困难1 周 临床表现：反复发热伴头面部、背部皮疹，外 院已予激素治疗4月余，近一周来出现呼吸费力 、口唇发绀 既往体健
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体格检查
• NCPAP （FiO2 100%、PEEP 7cmH2O、Flow 15L/min） • 体温 37.5℃，呼吸42次/分，脉搏160次/分，血压 99/66 mmH g，经皮氧饱和度89%
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入院第12天
再次出现呼吸困难，鼻扇及三凹征（+），颜面及口 唇发绀，缺氧症明显，经皮血氧饱和度70%，予气管 插管，呼吸机机械通气 插管时：丙泊酚+芬太尼+咪达唑仑
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入院第12天
胸片右侧气胸，较前 进展，右侧纵隔气疝 减轻肺部压迫，行胸 腔闭式引流置管术
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镇静镇痛策略： 地西泮+咪达唑仑+芬太尼 地西泮：苯二氮卓类药物 • 0.3-0.5mg/kg.次 max10mg/次 •副作用：呼吸抑制，与静注速度有关，<1mg/min
剂量：负荷0.1-0.2mg/kg.iv
维持 10-40ug/kg/h
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气管插管及机械通气镇静镇痛药物
氯胺酮：
阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射 可引起一定程度的血压上升和脉率加快，并可能引起喉痉挛。
禁忌症：
高血压并有脑出血病史者，青光眼以及严重心功能代偿不全者 。 负荷量：1mg/kg.iv 维持量：1-2mg/kg.h
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入院第13天
病程中出现血压下降，最低为62/29mmHg 液体复苏、血管活性药物
镇静镇痛：咪达唑仑+芬太尼 芬太尼对循环抑制作用<吗啡 血液动力学不稳定、低血容量首选
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入院第23天
病情持续恶化
氧合差 循环不稳定 放弃治疗 自动出院
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镇静镇痛
1.Ramsay评分
2. 分值 状态 临床症状 3. 1 清醒 焦虑、躁动不安 4. 2 清醒 合作、定向力好 5. 3 嗜睡 只对指令有反应 6. 4 睡眠 轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃 7. 5 睡眠 轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 8. 6 深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应
患儿间断烦躁，镇静效果欠佳，吗啡+咪达唑 仑联合使用近1周
逐渐减停吗啡，改用芬太尼+咪达唑仑 Ramsey评分4-5分
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入院第11天
呼吸机条件较低，自主活动增多，肺部病变略有好转 拔出气管插管，改为BIPAP呼吸 停用咪达唑仑+芬太尼 入院第1-11天期间：因进行各种检查、操作（如深静 脉置管、下胃管、纤支镜等各项操作） 即刻镇静：使用水合氯醛3次，丙泊酚3次
• 神志清，精神萎糜，全身皮肤可见色素沉着斑，呈鱼鳞状分布
，鼻扇，口周发绀，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿 罗音，心腹、神经系统及四肢关节查体（-），肢端暖
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入院时化验检查
•血气分析（NCPAP支持，动脉血）：PH 7.504，PaCO2 29.7mmHg ，PaO2 49.7mmHg，HCO3 25.2mmol/L，BE 0.4mmol/L，K 3.0mm ol/L， Na 134mmol/L，血糖 7.7mmol/L 低氧血症、低钾 •血常规+CRP+PCT：白细胞 24.08×109/L、中性 80.0％、淋巴 1 7.4％、血色素 153g/L、血小板 195×109/L、CRP 30mg/L、PCT 0.23ng/ml •血生化：Na 125.8mmol/L，肝肾功能、心肌酶正常 •凝血三项：正常 •胸部CT：双肺弥漫性间质及少量实质浸润，双侧胸膜轻度增厚， 考虑为炎性改变、肺部感染
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入院第3天
•复查胸片：右侧气胸，双侧 颈胸部皮下气肿，少许纵隔 积气 • 留置针穿刺放气 •镇静镇痛策略： 吗啡+咪达唑仑 Ramsey评分4-5分
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入院第6天
注意 • 多数镇静镇痛药物使用不宜超过1周
• 变换不同种类药物，避免单一药物的蓄积与依
赖
• 逐步停药，避免戒断症状
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入院第6天
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气管插管及机械通气镇静镇痛药物
芬太尼：
为阿片受体激动剂，药理作用与吗啡类似。 镇痛效力约为吗啡的 80倍。 本品呼吸抑制作用较吗啡弱，不良反应比吗啡小。 负荷量：1-2ug/kg
维持量：1-4ug/kg/h
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水合氯醛：口服或直肠给药，常用于非创伤性操 作和影像学检查之前 剂量：20-75mg/kg.次
PICU患者如何进行镇静镇痛 病例分享
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镇静镇痛
1.镇静镇痛策略：减少身体不适、使疼痛最小化、
便于临床安全操作
2.镇静评估方法—常用Ramsay评分
• 多数危重患儿2-4分为理想的临床镇静终点
• 人工通气需要更为深度的镇静，3-5分较为合适
3.药物选用原则：个体化用药，各类操作尽量集中
统一时间段进行
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插管后复查
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气管插管及机械通气镇静镇痛药物
丙泊酚： 短效镇静催眠药物，即刻镇静 可能发生丙泊酚输注综合征，通常不作为持续镇静药使用
脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用
剂量：1-2mg/kg 静推
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气管插管及机械通气镇静镇痛药物
咪达唑仑： 苯二氮卓类，常规使用蓄积少，对呼吸循环抑制小，药 效比地西泮强4倍，更适合于儿科患者
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入院时化验检查
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诊断和治疗
• 诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、系统性红 斑狼疮、低钾血症 • 治疗：NCPAP、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净、复方 磺胺甲唖唑、甲强、丙种球蛋白等综合治疗
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入院第2天
NCPAP支持下呼吸费力、口周紫绀，经皮氧饱和度64% 气管插管 高频呼吸机辅助通气( f 6Hz，MAP25cmH2O，FiO2 100%，Ti 33%）
负荷量：新生儿0.05mg/kg 儿童0.05-1mg/kg
维持量：新生儿0.5ug/kg/min
儿童0.2-0.3mg/kg.h
或
0.5-6ug/kg/min
ห้องสมุดไป่ตู้12
气管插管及机械通气镇静镇痛药物
吗啡：
阿片类镇痛药物，适用于术后镇痛和各种疼痛性操作。 可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑 血管扩张，颅压增高；支气管平滑肌张力增加。 循环不稳定、颅压高、哮喘、胰腺炎等禁用或慎用。