新型泡沫硬化剂聚桂醇的临床应用

新型泡沫硬化剂聚桂醇的临床应用

摘要针对泡沫硬化剂聚桂醇在欧美得到广泛应用、而在我国其临床应用尚处于起步阶段的现状，本文探讨了聚桂醇作为硬化剂和止血药的作用机理和安全性，综述了其治疗下肢静脉曲张、内痔、囊肿性疾病、血管瘤以及作为止血药在临床方面的应用，并分别指明了聚桂醇在治疗上述疾病时的用法用量，为我国开展聚桂醇的临床应用研究提供借鉴。

关键词聚桂醇；泡沫硬化剂；安全性；安全用量

聚桂醇（Lauromacrogol）又名乙氧硬化醇、聚多卡醇，是目前欧美国家临床应用最广泛的一种硬化药物，主要应用于静脉曲张、静脉畸形、血管瘤、内痔、囊肿性疾病等的硬化治疗。1936年聚桂醇首次被引入德国市场用作麻醉剂，1963年Henschel发现血管内注射高浓度的聚桂醇可引起血管壁的刺激作用，其在对上市后的聚桂醇做深入研究的基础上，首次报道了聚桂醇的硬化治疗效果[1]，1967起聚桂醇被用作硬化剂。

聚桂醇的安全性已被国际社会所公认[2]，是德国迄今唯一被批准用于硬化治疗的药物，并已经在其他欧洲国家应用。美国FDA也于2010年3月批准聚桂醇上市。我国2008年开始了聚桂醇的临床应用，现主要用于食管-胃静脉曲张的硬化治疗。随着国内外医学的发展，聚桂醇作为一种新型的泡沫硬化剂，其临床应用将愈加广泛，并日益受到国内外临床医生的重视。

1. 作用机制

1.1 硬化作用机制

静脉血管旁、血管腔内局部注射聚桂醇后，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，粘附于注射部位血管内，继而产生炎性病和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化目的。囊肿腔内注射聚桂醇后，聚桂醇清洁囊肿内壁的同时破坏内膜细胞，发生粘连，继而纤维化，闭塞囊腔，达到硬化治疗目的。由于其起泡作用，主要用于泡沫硬化治疗。

1.2 聚桂醇作为止血药的作用机制

聚桂醇在曲张静脉旁注射后能使曲张静脉周围形成一层厚的纤维化组织，加强血管抵抗力，降低血管内血流速率及压力，闭塞血管以防止曲张静脉破裂出血，达到止血目的；静脉内注射聚桂醇后，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而起到止血作用。

2. 安全性

与早期液体硬化剂相比，聚桂醇的毒性低、不良反应小，其安全性大为提高。由于临床主要作为泡沫硬化剂使用，临床医生对其安全性的顾虑主要源于对泡沫的顾虑。2003年4月德国专门召开了《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》，会议建议MUS法泡沫硬化剂的用量应控制在4mL以下，S F T法泡沫硬化剂的安全用量为6～8mL。常规应用40mL以内的泡沫硬化剂都未见严重并发症，但超过这个剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦。循证医学意义的文献也给出了积极的评价，Jix X等在一项由69个研究中心参加，目的在于调查泡沫硬化剂安全有效性的研究中得出结论：与其他微创方法及外科手术相比较，泡沫硬化剂的应用很少引发相关严重并发症。2006年4月在德国召开的《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》认定，泡沫硬化剂疗法可以作为静脉曲张治疗的确切选择之一。同时个体的经验也都关注一些重要热点问题，如泡沫硬化剂疗法的适应症、液体硬化剂的浓度和用量、相对和绝对禁忌证、穿刺入路和选择以及超声引导下治疗效果的记录等方面。

美国FDA于2010年3月30日批准Chemische Fabrik Kreussler 公司的聚桂醇注射液用于治疗小型静脉曲张，标志着聚桂醇作为硬化剂在临床上的安全性得到美国官方的承认。

3. 临床应用

3.1 治疗下肢静脉曲张

下肢静脉曲张是一种常见病，有较高的发病率。当前国际治疗静脉曲张的主要进展表现在：泡沫硬化剂疗法、外科点式抽剥技术、静脉内射频或激光治疗。泡沫硬化剂的发展历史和制备方法以及医生操作技术，国内外临床文献已经有很详细报道，本文不再赘述。本文主

要结合中国临床应用给出聚桂醇的安全用量，下肢浅静脉曲张、网状及蛛网状型静脉曲张，毛细血管扩张的直接泡沫硬化治疗（也可直接液体硬化治疗），根据静脉曲张程度，依次逐点注射，每点泡沫硬化剂1-2ml，直到曲张静脉硬化或血栓形成，再换点注射，每次治疗总量按液体计算不超过15ml。大隐静脉主干的泡沫硬化处理需要在超声引导下进行，也可联合大隐静脉高位结扎或主干静脉剥脱术。

3.2 治疗食管-胃静脉曲张

早在1939年瑞典人Crafoord就开始用硬化治疗方法治疗食管静脉曲张破裂出血，但由于内镜及注射器械的发展制约，硬化治疗无法成为临床主要的治疗技术。因进口药1%乙氧硬化醇的昂贵和进口限制，我国2008年以前用硬化剂鱼肝油酸钠内窥镜注射硬化治疗食管-胃静脉曲张，但是并发症较多，再加上出血率较高，使得临床医生对硬化治疗有所顾忌。国产硬化剂1%聚桂醇的上市，并发症较少，填补了国产高端硬化剂的缺失，成为食管静脉曲张硬化治疗的首选硬化剂。单纯静脉内注射治疗静脉曲张每点3-15ml；静脉旁-内联合注射时，静脉曲张粘膜下注射，每点用量不超过1ml，注射点出现灰白色隆起为标准，食管齿状线静脉内每点1-2ml。一次硬化治疗总量不超过35ml。

3.3 治疗内痔上

硬化剂治疗内痔已有100多年的历史。国内70年代就有史广岐发明了消痔灵注射液，并依据痔的发病原理开创了四步固脱疗法，目前广泛应用于临床。欧美国家尤其是德国用3%聚桂醇注射液（乙氧硬化醇）作为治疗痔的硬化剂，如Gabiel在粘膜下层注射3%聚桂醇注射液（乙氧硬化醇），每痔用量2ml，每次治疗总量为2-6ml。目前国内已有临床医生使用1%聚桂醇治疗Ⅰ～Ⅲ期内痔及部分混合痔，粘膜下或痔核内注射，每痔注射2-4ml，总量不超过15ml。

3.4 治疗囊肿性疾病

随着超声仪器和医学技术的发展，超声介入微创治疗囊肿性疾病已广泛应用于临床，由于其创伤小、病人痛苦少、费用低，能够在微创条件下达到与外科剖腹手术同样的效果，因而从原来的辅助治疗地位变为主导地位。我国超声介入穿刺治疗肝肾囊肿一直使用医用无水

乙醇。医用无水乙醇原料的短缺以及试剂地位（非国药准字），临床医师使用一直有所顾虑。鉴于国外使用乙氧硬化醇治疗肝肾囊肿的报道，国内医生尝试使用1%聚桂醇注射液治疗肝肾囊肿，并取得了初步疗效。囊肿确诊后，根据抽出囊液的1/10～1/4注射入囊腔内并可留置总量不超过50ml于囊内，确保在囊内均匀分布。

3.5 治疗血管瘤（静脉畸形）

聚桂醇用于治疗血管瘤及静脉畸形，国内外文献均有大量报道。多点多次硬化治疗血管瘤及静脉畸形临床上取得了良好的疗效，若注射方法得当，体表影响美容的血管瘤及静脉畸形将取得良好的美容效果，这是手术治疗不能达到的，也是临床医生和病患的期望。血管瘤采用多点注射，注射到基底部，根据瘤体直径(cm)的1/2-1作为注射剂量，多点注射，每点注射总量不超过6ml。静脉畸形注射入畸形静脉内，可参考下肢静脉曲张用量。

3.6 作为止血药

主要用于消化道出血的急诊止血。肝硬化门静脉高压症并发食管曲张静脉破裂出血的治疗一直是医学技术上的一个难题，临床死亡率极高，可达50%，内窥镜下注射1%聚桂醇于食管静脉腔内及粘膜下以控制治疗门静脉高压并发食管曲静脉的破裂出血，对未发生过上消化道出血的患者亦可根据条件开展前瞻性的治疗。临床急诊止血率100%，再发出血率、并发症与进口1%乙氧硬化醇无显著差异，没有明显系统并发症和局部并发症，已是临床急诊硬化治疗的首选硬化止血剂。

国内有文献报道用于晚期前列腺癌和膀胱癌引起的膀胱内顽固性出血的止血[3]，效果良好，具有快速、安全、有效、创伤小的特点，可作为急诊干预治疗方法，可缓解患者症状。国外还有专利报道聚桂醇用于子宫颈癌出血的止血[4]等。

3.7 其它应用

国外文献报道[5] 聚桂醇可以用于门静脉栓塞材料。在大部分肝切除病例中，术后肝衰竭是严重致命的并发症，为了避免这种致命的并发症，需实施术前门静脉栓塞，可以用聚桂醇和海绵明胶混合物确保