前列腺术后尿失禁

Madjar S, et al. J Urol, 2001, 165:72-76.
54
球部尿道包埋
55
残留梗阻
先处理梗阻，后处理尿失禁
• 残余腺体：TURP
• 膀胱颈痉挛：经尿道膀胱颈内切开 • 吻合口狭窄：经尿道狭窄段内切开
56
University of California, Davis, Sacramento, California
22
膀胱颈对术后尿控的影响
• BPH
保留膀胱颈、重建膀胱颈（开放手术）或 TURP对尿控均无明显影响
• Pca
保留膀胱颈对尿控均无任何影响
Licht M. R., et al. Urology 1994, 44, 6: 883-885
39
移植物注射与AUS的疗效比较
• 胶原组41例，AUS组共36例 • 社交可以接受的控尿
胶原组8例（20%），AUS组27例（75%） P <0.001

• 生活质量问卷
影响程度评分
烦恼评分
AUS组低于胶原组
Kuznetsov DD, et al. Urology, 2000, 56:600-3.
• 围绕球部尿道放置袖带。
45
AMS800人工尿道括约肌植入步骤
•
绕 过 球 部 尿 道 后 固 定 袖 带 。
46
AMS800人工尿道括约肌植入步骤
• 从下腹部切口拉出袖带连接管，储尿囊置于腹直
肌下腹膜外间隙。
47
AMS800人工尿道括约肌植入步骤
• AMS800人工括约肌各部件安装完毕
48
根治术前： 17%-32% 发生率随年龄升高 伴发引起OAB的疾病
11
前列腺术后尿失禁的发病机理
膀胱功能障碍
• 膀胱顺应性降低
低顺应性膀胱：Pves＞Pura
• 逼尿肌收缩功能受损
尿潴留、充溢性尿失禁
12
前列腺术后尿失禁的发病机理
尿道括约肌功能障碍
• 远端尿道括约肌及其支持组织和支配神经的损伤 • 术前放疗 • TURP最常见的损伤部位：10０和2０之间 • 损伤程度：压力性尿失禁、完全性尿失禁
• 挛缩者
Kim KB, et al. Br J Urol 1996; 77:51.
21
性神经对尿控的影响
• 根治性前列腺切除术后压力性尿失禁发生率
保留性神经组 不保留性神经组
6%
18%
O„Donnell PD, et al. Neurourol Urodynam 1990; 9:251
• Anthony R. Stone, M.D. 等的结果两组无差异
continence for a reasonable time. Furthermore is does
this at a cost comparable to collagen injections and with a reasonable safety profile.”
49
吊带术
三种男性吊带
• 尿道粘膜皱折
• 横纹肌括约肌
• 外源性尿道旁骨胳肌组织 • 筋膜支持组织
5
横纹肌括约肌 （rhabdosphincter）
是一个同中心的肌肉结构
• 纵行平滑肌 • 慢收缩（I型）骨胳肌纤维 • 维持静息状态下的张力和控尿
6
外源性尿道旁肌肉
• 提肛肌复合体
• 含有快收缩（II型）纤维
• 在腹压突然升高的过程中，起到控尿作用。
ALPP = 63 cmH2O
32
尿路造影
• 逆行尿道造影
尿道有无狭窄
• 排尿期尿道造影
膀胱颈开放情况 狭窄部位
33
尿道膀胱镜检
• 尿道有无瘢痕、狭窄
• 精阜是否存在
• 尿道外括约肌部位尿道粘膜是否瘢痕化
• 括约肌是否能收缩，收缩时能否闭合尿道 • 有无前列腺组织残余 • 有无肿瘤复发 • 膀胱有无憩室
34
制定治疗方案时必须考虑的问题
• 尿失禁的类型
• 尿失禁的严重程度
• 尿失禁的发病机制
• 同时存在膀胱和尿道括约肌功能障碍
通常应先处理膀胱功能障碍
• 有创治疗前一般必须至少术后观察和进行保守治疗12个月
35
保守治疗
急迫性尿失禁
• 盆底肌训练
• 行为治疗 • 抗胆碱药物：Tolterodine • 膀胱灌注：辣椒辣素、Resiniferatoxin
7
远端括约肌的位置和长度
• 通常在精阜的远侧 • 偶向近侧延伸至前列腺尖内
• 横纹肌外括约肌的长度变异：1.2 ~ 5.0 cm
Myers RP. Urol Clin North Am 1991; 18:211.
8
括约肌的神经支配
• 远端括约肌：自主神经、体神经 • 近端尿道的内源性平滑肌：副交感神经 • 复合体也可以有体神经分布
26
尿动力学检查
• 尿流率
尿流率降低不能区分梗阻与逼尿肌收缩力受损
• 剩余尿量
反映膀胱排空的程度
• 充盈期膀胱压力容积测定
膀胱的感觉功能
逼尿肌的顺应性和稳定性 膀胱的测压容量
27
尿动力学检查
• 压力-流率测定
逼尿肌的收缩性 膀胱出口梗阻
• 静态尿道压力分布图
尿道闭合压
功能性尿道长度
• 腹压漏尿点压
Van Kampen M, et al. Acta Urol Belg 1997 Dec;65(4):1-7
2
正常控尿的两个前提
• 逼尿肌：稳定、顺应性良好
• 膀胱出口：有足够的阻力
3
男性尿道括约肌
近端尿道括约肌
• 膀胱颈
• 前列腺
• 前列腺部尿道
（至精阜水平）
4
男性尿道括约肌
远端尿道括约肌：从精阜延伸至球部尿道近侧
13
经尿道超声发现
术后横纹肌括约肌
疤痕 变薄
尿失禁病人 无尿失禁病人
＋ ＋ － －
完全萎缩
最弱的收缩
＋
＋
－
－
Strasser H et al. J Urol 1998; 159:100-105
14
前列腺术后尿失禁的发病机理
膀胱出口梗阻
• 残余腺体
• 尿道狭窄
• 膀胱颈挛缩
• 吻合口狭窄
• 逼尿肌-外括约肌协同失调
15
尿动力学检查证实的BOO
• 根治术后尿失禁：8.3% ~ 16%
Ficazzola and Nitti, 1998; Groutz et al, 2000
• TURP术后尿失禁：27%
Nitti, et al, 1997
• 不一定有临床意义
Chao and Mayo, 1995; Groutz et al, 2000
• 合成材料（如AMS的InVance） • 尸体筋膜 • 尸体真皮
50
吊带术 ( InVance)
51
吊带术 ( InVance)
52
吊带术 ( InVance)
53
吊带术 ( InVance)
• 病例： 16 • 随访时间：12.2 月（4-20 月） • 结果：
88% 12% 干 改善 0-1个尿垫/日 -50%尿垫/日
脊髓 感觉（传入） 自主（交感和副交感传出） 体神经（传出）
9
前列腺术后的括约肌机制
• 横纹肌括约肌的平滑肌和慢收缩骨胳肌很可能是
最重要的控尿组织
• 尿道周围和尿道旁的骨胳肌收缩起辅助作用 • 神经损伤间接引起尿失禁
10
前列腺术后尿失禁的发病机理
膀胱功能障碍
• 膀胱过度活动症（OAB）
BPH：术前53%-80% ；术后18%-59%
较准确反映尿道括约控尿功能
28
尿动力学检查
• 逼尿肌漏尿点压
评估膀胱储尿的安全性
• 尿道外括约肌肌电图与压力-流率测定联合检查
逼尿肌和尿道外括约肌的协同性
• 影像尿动力学检查
膀胱输尿管反流 膀胱安全容量 漏尿点压力 梗阻部位
29
TURP术后急迫性尿失禁
漏尿 漏尿
咳 嗽
咳 咳 嗽 嗽
DI
DI
DI
男，75岁，TURP术后2年，有严重的急迫性尿失禁 起立时加重。
16
前列腺术后尿失禁的分类
急迫性尿失禁（urge incontinence）
• 逼尿肌无抑制性收缩：近期与膀胱后尿道损伤刺激有关 • 伴有突然、强烈的排尿愿望
17
前列腺术后尿失禁的分类
压力性尿失禁（stress incontinence）
• 突然的腹压升高 • 无逼尿肌收缩
18
前列腺术后尿失禁的分类
Drogo K. Montague, Cleveland Clinic Urology 55: 2-4, 2000
“Artificial sphincter implantation is clearly the
treatment of choice for postprostatectomy urinary incontinence due to ISD... Only artificial urinary sphincter implantation is capable of offering most men with this complication the opportunity to achieve social
前列腺术后尿失禁
1
发生率
术后时间 TURP (BPH,216) 耻骨上 (BPH,98) 根治 (Pca,175) 拔管时 19% 15% 66% 1m 16% 12% 53% 3m 8% 5% 33% 6m 3% 2% 12% 9m 2% 1% 8% 12m 1.5% 1% 2% 15m 0.5% 1% 2%
• • • •
膀胱触诊 ：膀胱膨胀提示尿潴留和充溢性尿失禁
直肠指诊 ：了解有无残余腺体和肿瘤复发 咳嗽诱发试验和Valsalva试验 神经系统检查 ： 跟腱反射
会阴感觉
肛门括约肌张力 球-海绵体反射
25
实验室检查
• 尿液分析 ：了解有无尿路感染 • 血肌酐 ：了解肾功能
• PSA ：监测有无前列腺癌复发
40
人工尿道括约肌植入术的指征
尿道括约肌弱导致的压力性尿失禁
• 前列腺术后至少观察6-12个月
• 逼尿肌收缩功能和顺应性正常
• 逼尿肌收缩功能和顺应性异常能被纠正 • 球部尿道无明显瘢痕 • 尿道狭窄治疗缓解后稳定无需扩张尿道
41
AUS的组成
可 膨 胀 的 尿 道 闭 合 袖 带
弹性压力储水囊
控制泵
30
压力性尿失禁
•ALPP = 145 cm H2O •逼尿肌稳定 •顺应性良好
•膀胱容量500ml
男，67岁，耻骨后根治性前列腺切除术后并漏尿1年， 与腹压增加有关，每天用3个尿垫。
31
压力性尿失禁合并BOO
男，61岁， 耻骨后前列腺 根治性切除术 后并漏尿1年。
漏尿 排尿
咳嗽
高压低流：BOO
23
病史
• • • • • • •
术后时间
漏尿的次数 诱发因素
伴有强烈的尿意？其他下尿路症状 ？
漏尿量 ：尿垫数量、阴茎夹？ 排尿日记和尿垫试验量化漏尿的严重程度
压力性尿失禁症状对括约肌功能障碍有95%的阳性预测值 和100%的阴性预测值
• 既往药物治疗史、放疗史和手术史 • 当前使用的药物
24
体格检查
42
AMS800人工尿道括约肌机理
挤压控制泵使袖带减
压，迫使液体通过单向阀 流进储水囊，有3-5分钟 的延迟时间可以排尿，随 后液体自动回流道袖带， 再次使其膨胀加压，夹闭 尿道。
43
AMS800人工尿道括约肌植入步骤
• 沿阴囊中缝作4~5cm长会阴切口。
44
AMS800人工尿道括约肌植入步骤
混合性尿失禁（mixed incontinence）
充溢性尿失禁（overflow incontinence）
19
前列腺术后尿失禁的危险因素
• 年龄
• 术前放疗 • 术中出血 • 性神经 • 保留或重建膀胱颈
20
根治性前列腺切除术后尿失禁最常见于：
• 年迈者
• 术中出血 > 1500 cc者 • 术后接受放疗者
• 骶神经调节：必须排除膀胱出口梗阻
36
保守治疗
压力性尿失禁治疗
• 盆底肌训练 • 行为治疗
• 肾上腺素能促进剂：盐酸米多君（管通）
• 生物反馈
37
保守治疗
逼尿肌无收缩或无反射
• 自家清洁导尿 • 骶神经调节
低顺应性膀胱
• 膀胱扩大术
38
尿道周围移植物注射
• 简便
• 创伤小 • 但远期疗效不理想