CRRT的临床应用

一周后
• 这是我们一个血液净化治疗减轻脑水肿 的第一例，也是一个新开始，因过去用 的间断透析都是对脑水肿有所加重的
典型病例
• 此病人为我院烧伤科病人，在恢复过程 中出现血尿、血小板下降、肺水肿、呼 吸衰竭、严重低氧血症，开始上呼吸机 时血氧仍非常低，经过呼吸机支持，加 强抗感染输血小板CRRT治疗（48小时脱 水1万毫升）后脱离呼吸机，病人恢复。
CRRT的适应症
11.肺水肿、脑水肿 、重型颅脑外伤术后 • 充血性心衰和组织器官水肿时，血容量 过多、间质及细胞内水分蓄积。CRRT一 方面脱水调节血容量，有利于控制心衰； 另一方面，利用血浆胶体渗透压的作用， 将间质、细胞内水分持续、缓慢地“拉” 入血管，治疗细胞内、间质内水肿（
典型病例
某 ,男 ,55岁因突发胸闷，胸痛伴意识障进行性加重左侧 肢体无力5小时入院，入院诊断冠心病，急性下壁心梗 后壁心梗，心源性休克2.大面积脑梗塞(整个右大脑半 球)，因重度脑水肿于2010年10月26开始行CRRT治疗， 治疗期间给予甘露醇250ml4小时1次，2010年11月1日 复查脑CT脑水肿明显减轻，肾功正常，尿量可，遗憾 的是患者11月3日因对侧出现脑出血死亡。
2 目标Na浓度 140

高钠血症
• 高钠血症一般见于重度颅脑损伤后，所 以脑外科多见，神经内科偶也可见到， （2月11日神经内科一中枢系统感染出现 高钠血症 ，血钠169mmol/L,经过24小时 CRRT治疗血钠降至血钠149mmol/L ）救 治要点为缓慢！ ！过快易导致脑水肿加 重
CRRT的作用特点
5.利于营养支持
CRRT能满足大量液体的摄入，输液限制 少，有利于营养支持治疗，保证了每日 的能量及各种营养物质的供给ຫໍສະໝຸດ 并维持 正氮平衡CRRT适应症
• 容量负荷过多 1 维持性血液透析患者，已有血管通路。
（1）急性肺水肿 （2）血流动力学不稳定
2 急性肾功能衰竭 （1）血流动力学不稳定 （2）心脏外科术后 （3）心肌梗塞 （4）败血症
CRRT适应症
3 心力衰竭（泵衰竭） （1）对利尿剂无效 （2）应用正性肌力药物后无尿 4少尿患者而需要大量补液时 （1）全静脉营养 （2）各种药物，毒物中毒的治疗 5慢性液体潴留 （1）腹水 （2）肾性高度水肿
典型病例
• 男，83岁 干休所干部 • 因慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 呼吸衰竭 住我院呼吸科，呼吸机辅助呼吸一月 治疗 出现尿少 全身浮肿 大量腹水 24小时尿 量300ml左右，血压正常，意识模糊，多 次查肾功正常，白蛋白偏低，每天用80 到100mg速尿无效，经全院会诊后开始行 CRRT治疗，每小时脱水100ml
水肿
• 凹陷性水肿 当皮下组织间隙中有过多体液积聚时，皮肤 苍白、肿胀、皱纹变浅，局部温度较低，弹性 差，用手指按压局部（如内踝、胫前区或额、 颧部位）皮肤，如果出现凹陷，称为凹陷性水 肿或显性水肿。在手指松开后，这种凹陷须数 秒致 1 分钟方能平复。这是由于凹陷性水肿时， 皮下组织间隙中有较多的游离水因按压局部压 力增高，使游离水移向压力较低处，故出现凹 陷，手指松开后，游离水回复到原处的时间即 为凹陷平复的时间。
可以根据以下公式
B液量（L） 2 目标Na离子浓度 140 2 目标Na离子浓度 140 0.175 2 / 3 2 0.175 2 / 3 2 2 0.175 2 / 3
A液量（L）

在3L标准置换液袋中应加入 的注射用水量（ L）
3 A液量
2

CRRT 的概述
发展： 1977 年 Kramer 等首先报道了连续 性动静脉血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者 在他的技术中，以动静脉压力作为体外循环的 驱动压，以超滤作用清除过量的水，以对流原 理清除中小分子溶质，具有自限性，持续性， 稳定性和简便性等优点。近 20 年来，技术上 发展，多种模式治疗方式， 1995 年在美国圣 地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会 议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近 24 小时的一种长时间连续的 体外血液净化法以替代受损的肾功能。。
CRRT适应症
4 挤压综合症（四川大地震时抢救很多此种病人）
横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接 机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血 症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸 性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作 用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。常规治 疗方法对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率 低的患者效果不佳，而血液滤过有助于清除血 中肌红蛋白的作用是肯定的。同时CRRT为营 养支持创造条件、纠正内环境紊乱、外科手术 及时清除挤压坏死组织等也是治疗成功的关键。
CRRT适应症
2 多器官功能障碍综合症(MODS)是严重创伤或感染后， 同时出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭 的临床综合症。 3 ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透明 膜形成为特点的一种急性进行性呼吸衰竭。 以上患者多存在血流动力学不稳定、高分解代谢和 容量超负荷，并且需要营养支持。在其早期应用 CRRT可明显减少衰竭器官数、缩短ICU住院日数。 其机制是：1.脱水减轻前负荷、消除重要器官水肿、 提供液体输入空间；2.比其他方法更好地维持酸、碱 及电解质平衡；3.滤出部分炎症介质、细胞因子及活 化的补体成分；4.血流动力学稳定，改善灌注；5.代替 部分肾功能，清除体内代谢废物及肾毒性物质
一周后
CRRT适应症
6 心肺旁路 7 慢性心衰 8 肝功能衰竭及肝移植术后 9. 药物或毒物中毒
CRRT的适应症
10急性坏死性胰腺炎 • 急性重症胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、 胰腺组织自身消化等有关，氧自由基、血小板 活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯等炎性 介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导 作用。CRRT能清除细胞因子及炎症介质，还 能改善SAP患者的免疫调节功能，重建机体免 疫系统内稳定状态，纠正水、电解质及酸碱失 衡，为营养与支持治疗创造条件
CRRT的临床应用
赵海霞
定义
• 连续性肾脏替代治疗
– Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
• 连续性血液净化
– Continuous Blood Purification (CBP)
指所有连续、缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称
意义
• 是近年来急救医学领域最重要的进展 • 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 • 多种危重病救治所需的辅助治疗措施
CRRT适应症
5 乳酸酸中毒，用碳酸盐置换液
• • 多见于糖尿病人口服苯乙双胍、二甲双胍合并感染时 典型病例——心内一区病人，女、72岁，由马村区人民医院按心梗转入 我院转入后患者出现意识障碍加重，头颅CT无异常，血压低（用多巴胺 及付肾素勉强维持）因血氧低给予呼吸机辅助呼吸，肾功异常，无尿 血 气分析提示：PH6.6，BE大于-30mmol/L,立刻给予CRRT治疗，24小时后 患者血气提示PH正常，血压逐渐回升，第三天升压要停用，尿量达 5000ml。第 天脱离呼吸机
CRRT适应症
非肾脏疾病 1 全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎细胞被某些损害因子过度 激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而 引起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断： （1）体温>38°C或<36°C （2）心率>90次/分 （3）呼吸>20次/分或PaCO2<47.7mmHg （4）白细胞计数>12x10的9次方或< 4x10的9次方 SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响， 造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体 发生不可逆性休克及MODS等， CRRT可清除细胞内毒素、部分 炎症介质、淋巴因子及补体成分（3,4），因而可减轻炎症反应， 辅助治疗SIRS、MODS。
结果
• 24小时后患者神志清楚 浮肿逐渐消失， 尿量逐渐增加，48小时后24小时尿量达 3000ml，停止CCRT.
CRRT适应症
清除溶质 1 急性肾衰伴心衰 2 急性肾衰伴脑水肿 3 急性肾衰有合并症 4 需要静脉营养
CRRT适应症
酸碱和电解质紊乱 1代谢性酸中毒 2代谢性碱中毒 3低钠血症 4高钠血症
10%。
CRRT介入的时机
• 目前存在广泛的争论，因为CRRT多应用于ICU等科室，这与他科医生对 CRRT的认识是密切相关的。对于SIRS 或多器官功能衰竭何时开始CRRT, 目前没有权威性界定,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏,所以决 定CRRT治疗不能仅以肾功能指标作为标准。因为多器官功能衰竭是序贯 性的,国内有专家提出只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝) 衰竭就可 以开始CRRT ,甚至在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CRRT 治疗。 一旦肾功能衰竭或者其它并发症的出现则必将贻误病情,增加死亡率，如 CRRT在ARDS和重症急性胰腺炎中的应用。有报道认为一旦诊断ARDS 就应开始CRRT治疗,但存在争议；而血液净化治疗重症急性胰腺炎的效 果目前已获得广大学者的共识，但何时开始CRRT治疗以及维持治疗多少 时间仍有争论。结合国内几个大宗病例和我们治疗的经验，重症急性胰 腺炎的患者出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、 腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CRRT治疗。
水肿
• 隐性水肿 • 其实，在出现明显凹陷性水肿之前，组织间隙中的 液体已经增多，但按压局部无凹陷，此种状态称为 “隐性水肿”。这是因为液体被组织间隙中的凝胶网 所吸附而成为凝胶态的结合水只有当组织间隙液体增 多使组织间液压由 -0.87kPa （ -6.5mmHg ）升高至 0kPa （ 0mmHg ）以上时，组织间隙中的游离水才会明显增多。 出现显现性水肿之前体内已经有组织液增多，体重增 加可达
.CRRT的原理
• CRRT的基本原理是一方面模拟肾小球滤 过，将血液中能透过滤器半透膜的部分 溶质及水分以对流的形式排出体外；另 一方面模拟肾小管重吸收，将置换液补 充回体内。经过数小时或更长时间的连 续治疗，将毒物、代谢废物及水分排出 体外，机体需要的营养物质、药物、电 解质输入体内。
CRRT的作用特点
低钠血症
• 血Na<135mmol/L为低钠血症，Na<110-115mmol/L为严 重低钠血症 • 48h内发生的为急性低钠血症，需迅速纠正 • 48h以上发生的为慢性低钠血症，需缓慢纠正 • 对于低钠血症的患者，置换液Na离子浓度一般比患者 血清Na离子浓度高10-15mmol/L，置换量2L/h，血流量 200-250ml/min。在治疗初期6h内，血Na上升速度控制 在2mmol/L/h，之后控制在1.2mmol/L/h左右。 • 常规置换液的Na离子浓度太高，需在常规置换液中加 入灭菌用水调整
CRRT 的概述
• CRRT 在中国
• 在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARF • 九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。 • 1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性 CRRT 学习班 • 2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中 的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于 每个医院和 ICU
1. 血流动力学稳定
CRRT为连续性治疗，可缓慢、等渗地清 除水和溶质，能随时调整液体平衡，对 血流动力学影响较小；同时，由于清除 炎症介质等具有血管活性的物质，有助 于血流动力学的稳定。
CRRT的作用特点
2.清除大、中、小分子物质
CRRT滤器半透膜的滤孔直径达50KD， 分子量小于此值的中小分子物质均可被 滤出（2）。CRRT滤器可清除物质包括： 各种炎症介质、细胞因子、活化的补体 成分；β2-微球蛋白、甲状旁腺激素；多 种药物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍类 等小分子溶质。
CRRT的作用特点
3.有效地消除组织水肿
在跨膜压的作用下，水和部分溶质通过 滤器半透膜排出体外。由于蛋白质等大 分子物质不滤出，胶体渗透压还有所上 升，间质和细胞内水分被“拉”入血管 内，使蓄积在细胞内、间质和血管内的 水分同时排除。
CRRT的作用特点
4.置换液补充个体化
CRRT时根据患者电解质和血气分析情况，配 制个体化置换液，可较好的解决水、电 解质和 酸碱平衡等的内环境紊乱问题。而常用的内科 方法有以下不足：（1）纠正的效果可能不理 想；（2）可能出现矫枉过正的情况；（3）纠 正速度无法控制；（4）纠正程度无法预料； CRRT时根据患者电解质和血气分析情况，床 旁配置换液，根据患者具体电解质情况加入相 应电解质，与碳酸氢钠分别以不同的途径进入 管路，可较好的解决以上问题。