骺离骨折2013.5.29

骨骺损伤-骨骺分离骨折
一、定义
骨骺是骨骺发育阶段继发骨化中心的所在，随骨发育成熟而与原发骨化中心融合，因此，骨骺部位的损伤必然是发生在发育停止以前。

骨骺损伤，又称之骺板损伤，是儿童骨折常遇到的损伤，由于骺板损伤会影响到骨骺发育，出现迟发性畸形，因此有必要对其损伤特点、治疗原则作一叙述。

二、诊断分型
骨骺损伤Salter-Harris分型：Ⅰ型骨骺分离；Ⅱ型骨骺分离伴干骺端骨折；Ⅲ型骨骺骨折；Ⅳ型骨骺和干骺端骨折；V型骺板挤压性损伤；Ⅵ型骨骺边缘软骨环缺失；其他的骨骺损伤分型包括Poland分型、Weber分型和Ogden分型，Ogden9类分型法复杂难于推广。

Salter-Harris分型（1963）
第一型(Ⅰ型单纯滑脱型) 骨骺分离：骨折线沿着骺板，而发生骺板的一侧张嘴或骨骺完全分离。

分离一般发生在生长板的肥大层，故软骨的生长带留在骨骺一侧，所以多不引起生长障碍；婴幼儿骺板软骨层较宽，容易发生骨骺分离，据统计，占骨骺损伤的15．9％；唯一的x线征象是骨化中心移位，该型复位容易，预后良好；而股骨头骨骺分离由于骨骺动脉多被破坏，预后不佳。

该型也可见于坏血病、佝偻病、骨髓炎和内分泌疾病所致的病理性损伤。

第二型(Ⅱ型滑脱骨块型) 骨骺分离伴干骺端骨折：骨折线沿着
骺板一段后进入干骺端，形成骨骺分离和干骺端三角状或片状骨折。

偶有干骺端骨折波及骺板而无骨骺分离的损伤，亦属此型。

该型损伤最多见，占骨骺损伤的48．2％，好发部位在桡骨远端、肱骨近端及胫骨远端。

多发生在10一16岁的儿童，骨折线通过肥大并累及干骺端的一部分，骨折片呈三角形，在骨折端成角之凸侧有骨膜撕裂，而凹侧骨膜完整、复位容易，预后良好。

第三型(Ⅲ型骨骺劈裂型) 骨骺骨折：骨折线波及关节面和骺板，骨骺常纵向劈裂，移位较轻。

属于关节内骨折，骨折线从关节面开始穿过骨骺，再平行横越部分骺板的肥大层。

该型占骨骺损伤的4％。

多发生在胫骨远端内侧或外侧和肱骨远端外侧。

无移位关节面平整者预后良好，有移位者需切开复位内固定，—般移位超过2mm者既是切开复位内固定的适应证。

第四型(Ⅳ型骺端劈裂型) 骨骺和干骺端骨折：骨折线通过关节面骨骺，贯穿骺板及干骺端，形成三角状或片状骨折块，有时不一定伴有骨骺分离。

该型也较多见，仅次于第二型，占30.2%;骨折线呈斜形贯穿骨骺、骺板及干骺端，由于骨折线同过生长板全层，所以容易引起生长发育障碍和关节畸形，多见者为鱼尾状畸形。

此型多见于10岁以下小儿的肱骨外髁及年龄较大儿童的胫骨远端，此型必须切开复位及内固定。

第五型(V型) 骺板挤压性损伤：少见，占骨骺损伤的1％。

由于严重暴力损伤造成，相当于骺板软骨的压缩骨折，有学者指出此型损伤只发生在一个方向活动的关节，如膝关节和踝关节。

由于软骨细胞
严重损伤破坏或来自骨骺营养血管广泛损伤，导致骺板早闭和生长停止。

逐渐出现骨骼变形和关节畸形，但早期X线表现常常为阴性结果，多在晚期发生生长障碍时才能作出诊断。

第六型（Ⅵ型）骺板边缘切削伤导致的软骨环（Ranvier）缺失；也可发生于股骨远端侧副韧带撕脱伤，由Rang补充的一种类型，多合并皮肤软组织损伤。

三、治疗原则
1．对于I、Ⅱ型损伤和部分Ⅲ、Ⅳ型损伤骨折移位不大、比较稳定，可采用手法复位、小夹板固定。

不稳定型的Ⅲ、Ⅳ型损伤，复位要求恢复骺板对位和关节面平整，可采取切开复位内固定。

2．闭合手法复位要轻柔，切勿粗暴操作。

必须要在充分牵引下复位，复位时间宜愈早愈好，时间的拖延会增加复位困难，并且造成人为损伤。

3．骨骺损伤切开复位时，不应剥离骺端表面软组织，以免损伤骺板周围环，忌用器械插入骺板断面复位，以免造成医源性损伤，内固定宜用体积较小的克氏针，垂直骺板插针损伤小，横穿骺板固定，螺旋钉会限制骨的纵向生长，应尽量少用。

4．骺板损伤的愈合时间与干骺端骨折相似，一般3～6周。

Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折愈合较慢，固定时间应适当延长。

上肢骺板损伤在骨愈合后即可全面开始功能锻炼；下肢去除外固定后先活动关节，下地活动和负重时间稍为推迟。

四：预后
骨骺部位损伤约有25％～33％可出现生长障碍，因此必须引起医生的高度重视，由于骺板损伤后出现的畸形是在发育过程中逐渐形成的，所以要判断某一损伤的预后，至少观察两年以上才能下结论。

骨骺损伤的预后主要取决于：①原发损伤的性质，即损伤类型；
②为受伤年龄和受伤部位，受伤年龄越小或受伤部位为主要发育骨骺，将来引起的继发畸形则越大，③为治疗因素的影响，正确的治疗
措施可以避免人为的继发损伤并减少由于畸形愈合而引起的不良后果。

通常I、Ⅱ型损伤不涉及骺板的发生细胞层，预后较好，但是，股骨头骨骺分离虽属I型损伤，由于进入骨骺的营养血管多遭损伤，常致骨骺缺血和骺板早闭，因而可出现股骨头缺血性坏死和髋内翻畸形。

Ⅲ、Ⅳ型损伤为关节内骨折，对位不良直接影响关节功能，并可因骨桥形成而阻碍生长。

V型损伤预后差，由于骺板提前闭合或部分早闭而出现肢体不等长或成角畸形，V型损伤的预后视骨折所在部位而定，不涉及关节面和负重区的骨折预后良好，关节负重面骨折常会影响负重功能和关节活动。