超声技术评价睾丸扭转及其对生精功能的影响

述评 超声技术评价睾丸扭转及其对生精功能的影响
薛恩生
睾丸扭转(亦称精索扭转)与阴囊先天性解剖发育异常密切相关,包括精索过长、精索鞘膜附着异常以及睾丸引带缺如等。

深睡眠、剧烈运动、撞击等可诱发扭转的发生。

临床实践表明,仅靠患者的症状与体征,容易导致睾丸扭转的误诊。

近年来,阴囊彩色多普勒超声检查技术广泛地应用于临床,极大地提高了睾丸扭转的确诊率。

睾丸扭转多见于青少年,扭转的程度及其治疗的方式都可影响患者将来的生育能力[1,2]。

因此,如何通过准确地判断睾丸扭转后缺血程度、预测扭转后睾丸存活力并采取合适的治疗措施,是保护患者生精功能的关键所在。

超声技术在此领域将发挥着重要的作用。

一、睾丸扭转的灌注血流动力学改变与超声表现
目前,临床上睾丸扭转分类的方法较多[3,4],归纳如下:根据精索扭转程度,睾丸扭转可分为完全扭转和不全扭转。

完全扭转,精索内的动、静脉被快速彻底阻断,睾丸组织缺血并呈干涸样坏死。

超声检查表现为睾丸轻度肿大,实质回声降低、不均匀,精索扭曲成团,睾丸内无血流显示。

不全扭转,按不同的精索扭转时间和睾丸内血流灌注状态可分为:(1)早期(数小时内),睾丸内静脉回流部分受阻,动脉供血不受阻。

精索扭曲增粗,睾丸体积轻度肿大、实质回声均匀,睾丸内血流信号减少不明显,睾丸内动脉的血流频谱可呈低阻型,超声造影剂可完全充盈睾丸,但呈慢进慢退!变化;(2)中期(数小时至数天),静脉回流明显受阻,动脉供血部分受阻。

睾丸体积明显增大,实质回声不均匀,可出现小片状低回声区,血流信号明显减少,动脉血流频谱呈高阻型,甚至出现舒张期反向血流,造影剂分布不均匀,部分充盈缺损,慢进慢退!更明显;(3)晚期(数天后),静脉回流完全受阻,动脉大部分受阻或完全受阻。

睾丸明显肿胀,片状或放射状低回声区,仅见到粗大的残余动脉或无血流信号显示,造影剂仅局部充盈或完全充盈缺损。

不全扭转从早期进展到晚期,是睾丸组织从淤血缺氧发展到血管内血栓广泛形成、睾丸组织失去灌注而缺血坏死的相延续的过程。

因而,不全扭转进展到睾丸完全缺血坏死时,不应认为是进入完全扭转!期。

由于患者就诊不及时或误诊,临床上所见到的大多数病例为睾丸不全扭转中期、晚期。

此外,根据患者的症状和体征,睾丸扭转还可分为:(1)急性期,阴囊红肿、胀痛;(2)慢性期,阴囊红肿消褪、轻微疼痛,或睾丸萎缩。

亚急性!词意为某一疾病发生时,其症状和体征轻于同类急性疾病的相应表现,并不是疾病发生的某一
DO I:10.3877/c m a..j i ssn.1672 6448.2010.06.001
作者单位:350001 福州,福建医科大学附属协和医院超声科福建省超声医学研究所
过程。

因此,它不宜用于睾丸扭转病程的分期。

二、超声技术评价扭转睾丸的活力、预测扭转后睾丸的存活力
一般认为扭转度数越大、扭转时间越长,睾丸组织损伤也越严重[5,6]。

有文献报道[7],当扭转>24h或扭转>540∀时,睾丸难以存活。

我们的临床实践发现,扭转持续时间达5d或扭转度数为720∀的睾丸复位后仍然可以存活。

当扭转精索的长度较长、直径较粗时,即使扭转>360∀或扭转时间>24h,其扭矩拉力也不足以完全压迫精索内血管而阻断血供[8]。

因而,不能仅根据扭转持续时间和度数来判断睾丸是否可以存活。

术中睾丸复位后,观察睾丸外观,针刺或局部切开睾丸实质,了解创口动脉性出血情况,是外科医生判断对患侧睾丸施行松解固定术或是切除术的主要方法。

但这些方法无法整体反映出扭转睾丸组织的存活情况,因而使术后的睾丸萎缩率高达50%[9,10]。

动物实验及临床研究表明[11 13],灰阶超声、彩色多普勒及超声造影能够对扭转睾丸的活力做出可靠的评价,并有效地预测扭转后睾丸的存活力。

睾丸完全扭转(完全缺血)时间>6h,生精组织部分坏死;扭转时间>24h,睾丸组织完全坏死。

不全扭转早期,当睾丸血供轻度减少、实质回声均匀时,精索松解术后睾丸容易存活;当睾丸内血供明显减少、局部呈现片状低回声(处于不全扭转中期)时,复位后少数睾丸可能萎缩;当睾丸无血流信号显示、实质见大片状或放射状低回声区(处于不全扭转晚期)时,即使复位,睾丸也难免萎缩。

超声检查确诊睾丸扭转后应尽早(3h以内)进行手术,这是保证术前超声技术预测扭转后睾丸的存活力是否准确的关键。

术中睾丸复位后,进行超声造影检查,可以更直接、全面地了解睾丸的活力,此技术能否进一步提高对扭转后睾丸存活力的预测能力有待于深入研究。

三、睾丸扭转的超声表现与生精功能的关系
H adziseli m ov i c等[1]调查发现扭转复位后即使睾丸存活,部分患者仍出现精液异常,不育的发生率可达30%左右。

其主要原因之一在于睾丸扭转可对另侧睾丸的生精功能产生一定程度的损害[14 16]。

缺血再灌注是睾丸扭转/复位导致另侧睾丸生精功能损伤的主要原因之一。

睾丸缺血再灌注所产生的活性氧族、一氧化氮等毒性物质不仅加重缺血组织的损伤,还可随血液循环到达健侧睾丸,导致生精细胞膜脂质过氧化、细胞核降解,使生精上皮层次减少、间质炎性细胞浸润以及生精细胞凋亡增多等[15 18]。

动物实验结果显示[11,19],不同程度急性睾丸缺血的超声表现不仅与缺血再灌注后生精组织的变化关系密切,而且与另侧睾丸生精细胞凋亡程度也存在一定关系。

当睾丸回声均匀、血流信号轻度减少时,再灌注后缺血侧睾丸组织无发生明显病理性改变,另一侧睾丸凋亡的生精细胞也无明显增多;当睾丸实质回声不均匀、血流信号明显减少时,再灌注后缺血侧睾丸组织可发生局部明显的病理性变化,如生精上皮层次减少,生精细胞数量减少,部分生精细胞胞膜、核膜不完整及线粒体空化等。

同时,另侧睾丸细胞存在明显的凋亡;当睾丸实质出现放射状
或片状低回声区、血流信号消失时,再灌注后缺血侧睾丸组织发生广泛性损害,如生精上皮层次明显减少,细胞边界、内部结构显示不清,甚至无生精细胞存活,而另侧睾丸细胞无明显凋亡。

该项研究结果表明,超声检查通过对患侧睾丸缺血情况的了解,能够对另侧睾丸生精功能的损伤做出预测。

四、超声检查对睾丸扭转治疗及生精功能保护的指导意义
睾丸扭转复位是治疗睾丸缺血性损伤的主要手段,但同时又是一个再损伤的过程,也是导致睾丸生精功能受损的重要原因。

目前,大多数的实验研究表明[20,21],使用抗氧化剂、钙通道阻滞剂等药物,可以达到预防睾丸缺血组织的再灌注损伤的目的。

别嘌呤醇为常用的抗氧化剂,它通过抑制次黄嘌呤转化为黄嘌呤以及尿酸的过程,从而减少氧自由基的产生,以减轻睾丸复位后的再灌注损伤。

但药物的保护作用仅限于对早期扭转(1~6h)或轻度损伤的有效[22,23],而对于严重损伤的睾丸仍然必须手术切除[14,16]。

因而,在治疗睾丸扭转前,首先要可靠地判断睾丸扭转后缺血程度,并预测扭转后睾丸存活力,然后再采取适当的治疗措施以保护睾丸生精功能。

睾丸扭转的超声表现能够帮助治疗方案的选择[19]。

当超声检查提示睾丸轻度缺血、复位后容易存活时,由于复位后可能对生精功能产生一定的影响,因而也要给予适当保护措施后实施复位;当睾丸内血供明显减少,复位后睾丸有存活的希望时,由于复位后可导致生精功能的明显受损,因而复位前应特别注意对睾丸功能的保护;当睾丸重度缺血、复位后睾丸难以存活时,尽管复位后短期内对另侧睾丸功能影响不大,也应予以切除。

因为扭转复位后萎缩的睾丸,其血睾屏障已被破坏,残留的死精子不断地溢入血液,引起持续的自体免疫反应,所产生的抗精子抗体随着血液循环至另侧睾丸,损害其生精功能[24]。

因而切除复位后难免萎缩的睾丸比保留之更有利于保护另侧睾丸的功能[25]。

五、若干问题与展望
目前,大多数研究认为缺血再灌注是睾丸扭转/复位导致另侧睾丸生精功能损伤的主要原因,但有的研究结果则发现在缺血睾丸血液没有被重新灌注,而另侧睾丸凋亡细胞数也有明显增多[14 16]。

这就提示急性睾丸缺血也可能是通过其他途径引起另侧睾丸生精功能变化。

有的文献报道[26,27],神经反射性缺血与另侧睾丸损伤也有关,缺血发生后,在交感神经的作用下,另侧睾丸动脉亦反射性收缩而导致睾丸血流量减少,血流不均匀分布。

余亮等[19]应用超声造影进行对比实验研究,结果显示对照组和不同程度缺血组的另侧睾丸血流灌注参数之间均无统计学差异。

上述实验研究结果的差异可能与所采用不同的实验方法和仪器等因素有关,更值得注意的是麻醉药的使用对睾丸血流灌注的影响。

对睾丸扭转后生精功能的保护措施,除使用自由基清除剂、抗氧化剂和钙拮抗剂等药物以外,还可通过其他途径予以实现。

文献报道[13]提出缺血后处理能够明显减轻缺血组织的再灌注损伤,缺血后处理指组织在长时间缺血后、完全再灌注前短时间内进行多次短暂再灌注/再缺血处理,它是一种有效的内源性保护
现象,其主要机制为:减少自由基的生成,抑制中性粒细胞活化,刺激抗氧化酶、自由基清除剂的生成以及降低血管壁的剪切应力等。

经动物实验证实[28,29],这种内源性保护现象存在于心、脑、肾、小肠、骨骼肌等多脏器组织中,同样也应存在于睾丸组织中,但却鲜有相关文献的报道。

利用超声技术可以评价缺血后处理对不同缺血程度的睾丸血流复灌后睾丸活性以及生精功能的影响。

彩色多普勒超声诊断睾丸扭转技术已趋成熟,声学造影不仅能够获得扭转后睾丸微循环的变化情况,而且还可评价睾丸的活力,并预测其生精功能的变化。

因而,超声技术所提供的信息对保护睾丸扭转患者的生育力具有重要的实用价值,值得深入研究。

参 考 文 献
1 H adzise li m ov i c F,G eneto R,Emm ons LR,et a.l Increased apoptosis i n the con tra latera l testes of pa ti ents w ith testicu l a r to rsion as
a factor f o r infetility.J U ro,l1998,160(3):1158 1160.
2 V isse r A J,H eyns CF.T esti cular function a fter to rsion o f the sper m ati c co rd.B J U In t,2003,92(3):200 203.
3 薛恩生,陈舜,林礼务,等.睾丸动脉舒张期反向血流的临床意义.中华超声影像学杂志,2007,16(2):52 54.
4 Sane lli PC,Burke BJ,L ee L.Co l o r and spectra l Doppler sonography of parti a l torsion o f the spe r ma ti c cord.Am J R oentgeno,l
1999,172(1):49 51.
5 K ehi nde EO,A n i m J T,M o ji m iniyi OA,et a.l Sign ifi cance o f deter m ini ng t he po i nt o f reperfusi on fa ilure i n exper i m ental to rsion
o f testis.Int JU ro,l2005,12(1):81 89.
6 Kwon J W,K i m W S,Cheon JE,et a.l Eva l uation o f testicular v i ab ility by power Dopp ler ultrasonog raphy i n experi m enta lly i n
duced acute testicular t o rs i on.Invest R adi o,l2005,40(10):682 687.
7 朱再生,吴海啸,周一波,等.睾丸扭转术后随访分析.中华小儿外科杂志,2004,25(5):427 429.
8 Bentley DF,R icchiutiD J,N asrall ah PF,et a.l Spe r ma ti c cord to rsion w ith preserved testis per f usi on:i n iti a l anato m ical obse rva
ti ons.J U ro,l2004,172(6P t1):2373 2376.
9 姜涛,张仁科,宋希双,等.睾丸扭转处理与探讨.中华男科学,2004,10(3):185 187.
10 A rda IS,Zyay l a li OE.T esticu lar tissue b leed i ng as an i ndicator o f gonadal salvageab ilit y i n testicu l a r torsion surgery.B J U Int,
2001,87(1):89 92.
11 梁荣喜,薛恩生,林礼务,等.实验性睾丸缺血超声表现与再灌注后组织变化相关性研究.中华男科学杂志,2009,15(2):
115 121.
12 K a lfa N,V eyrac C,Baud C,et a.l U ltrasonography of t he spe r ma ti c cord i n chil dren w ith testicu l a r to rsi on:i m pac t on the surg i
ca l stra tegy.J U ro,l2004,172(4P t2):1692 1695.
13 K aye JD,Shap iro EY,L evitt SB,et a.l Parenchym al echo texture pred i cts testi cular sa l vage after to rsion:potenti a l i m pac t on the
need for e m erg ent explorati on.JU ro,l2008,180(4Supp l):1733 1736.
14 O z kan KU,K ucukaydinM,M uh tarog l u S,et a.l Eva l uati on o f contra lateral testi cular da m age after un ilateral testi cular torsi on by se
ru m i nhi b i n B l eve l s.J P ed i a tr Surg,2001,36(7):1050 1053.
15 V i gueras RM,R eyes G,R o j as Casta eda J,et a.l T esti cular torsi on and its effects on the sper m a t ogen i c cycle i n t he con tralatera l
testis o f the rat.L ab A ni m,2004,38(3):313 320.
16 Sukhotnik I,M iselev i ch I,Lur ieM,et a.l The ti m e re l a ti onsh i p be t w een i psilate ra l testi cular ische m i a and g er m cell apoptosis i n
t he contralate ra l testi s.Pediatr Surg In t,2005,21(7):512 516.
17 赵豫刚,郑新民,周吉,等.睾丸扭转复位后生精上皮细胞核转录因子表达的改变及其凋亡.中华医学杂志,2006,86(20):
1381 1385.
18 Cutri n JC,Boveris A,Z i ng aro B,e t a.l In s it u deter m i nati on by s ur face che m il um inescence of te m po ra l re l a tionsh i ps bet w een e
vo l v i ng wa r m i sche m i a reperf usion inj ury i n rat liver and phagocyte acti va ti on and recruit m ent.H epato logy,2000,31(3):622 632.
19 余亮,薛恩生,林礼务,等.超声检查预测睾丸血运障碍对健侧睾丸损伤的实验研究.中华超声影像学杂志,2009,18(1):
75 78.
20 Pr ill am an HM,Tur m er TT.R escue of testi cular functi on a fter acute experi m ental torsi on.J U ro,l1997,157(1):340 345.
21 孙杰,刘国华,赵海腾.别嘌呤醇对睾丸扭转的治疗作用.中华小儿外科杂志,2006,27(6):318 321.
22 K ehi nde EO,A ni m J T,M o ji m i n i y i OA,et a.l A ll opur i no l prov i des l ong te r m pro tecti on fo r experi m enta lly i nduced testicu lar tor
sion in a rabb it mode.l BJ U Int,2005,96(1):175 180.
23 E tensel B,O zk i saci k S,O zkara E,et a.l T he protective effect o f dexpanthenol on testicu l a r atrophy at60t h day f o ll ow ing experi
m enta l testi cular to rsion.P ed i a tr Surg Int,2007,23(3):271 275.
24 K o ar A,K pe li B,A l i g ir G,et a.l I mm unolog i c aspect o f testicu l a r torsi on:detection o f an ti sper m anti bod i es i n con tralatera l
testic l e.Eur U ro,l1999,36(6):640 644.
25 Bartsch G,F rank S,M arberg er H,e t a.l T esticu lar torsi on:La te results w it h spec i a l regard to fe rtility and endo cri ne f unc tion.J
U ro,l1980,124(3):375 378.
26 C iftc iAO,M uft uog l u S,Cakar N,et a.l H i sto l og ica l ev i dence o f decreased contralate ra l testicular b l ood fl ow duri ng i psilatera l tes
ticular torsion.BJ U Int,1997,80(5):783 786.
27 K o l e ttis PN,Stow e NT,Inman SR,et a.l A cu te sper m atic cord to rs i on a lters the m icro circu l a ti on of t he contra l a teral testi s.J
U ro,l1996,155(1):350 354.
28 Zhao ZQ,Corvera JS,M ichae lE,et a.l Inh i bition ofm yocard i a l i n j ury by ische m i c postconditi on i ng dur i ng repe rf usion:com par
ison w it h ischem ic precond i tion i ng.Am J Phy si o lH eart C irc Phys i o,l2003,285(2):579 588.
29 姚树桐,刘秀华,王家富.缺血后处理的心肌保护机制研究进展.微循环学杂志,2008,18(1):49 52.
(收稿日期:2010 05 11)
(本文编辑:曹静)
薛恩生.超声技术评价睾丸扭转及其对生精功能的影响[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,2010,7 (6):903 907.。