钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理

利尿剂的 作用机制
减轻心力衰竭时钠水潴留
减少静脉回流 降低心脏的前负荷
Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.
利尿剂应用与水电解质代谢紊乱
心力衰竭时利尿剂应用注意事项


利尿剂应用与水电解质代谢紊乱
心力衰竭时利尿剂应用注意事项
3.监测体重 每日检测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利 及时调整利尿剂剂量的指标 4.识别难治性心衰 在充分合理心力衰竭药物治疗情况下，症状不缓解或恶 化，称为难治性心力衰竭。

常见稀释性低钠血症.利尿剂效果差的原因之一，主要为 NYHAIII级以上，长期大量应用利尿剂，严格限制钠盐摄 入，未限制水的摄入，导致水潴留大于钠潴留。
直小血管
AQP3
集合管
有效循环血量↓， 刺激肺静脉、左房及颈动 脉窦压力感受器
ADH V2Receptor GTP ADH (Gs)
ATP AQP2 cAMP PK A
②抗利尿激素↑
导致远曲小管 及集合管的水再吸收增多 AQP4
Exocy tic Inserti on AQP2
H
2
基侧膜
Recycling Endoc vesicle ytic Retrie val
时间 2012.07.01 药物治疗 呋塞米、螺内酯 Na 133 Cl 94.1 治疗效果 双下肢浮肿 少尿
2013.12.19
呋塞米、螺内酯 静脉布美他尼 静脉速尿
苏麦卡 15mg/日 (一周后)
128
92.1
症状缓解 离子Na、Cl水平持续下降
尿量显著增加 离子水平恢复正常
2013.12.27

低钠血症的分类
稀释性低钠血症1
• 身体总的钠量正常或增加 • 身体总的水份增加
缺钠性低钠血症2
低容量性
• 钠丢失 • 全身水分减少 • 腹泻 • 胰腺炎 • 呕吐 • 利尿剂使用过度 • 烧伤 • 肾脏盐耗损 • 创伤 • 盐皮质激素
高容量性1(水肿)
• 心力衰竭
等容量性1(无水肿)
• SIADH • 甲状腺功能低下 • 继发性肾上腺功能不全
病例一
患者，男，郭某某，87岁，体重67kg，体重指数22.3kg/m2 2010年以“反复活动后胸闷、气短4余年， 双下肢浮肿，时有腹胀，尿少 加重一 周”为主诉入院，入院诊断：冠心病、心房纤颤 人工起搏器植入术后 慢性心功能 不全Ⅲ级 治疗过程: 1、利尿剂（呋塞米、螺内酯各20mg日一次口服） 2、安博维 150mg qd 3、倍他乐克 12.5mg bid 4、拜瑞妥 10mg qd
AVP系统的影响
与正常人 AVP分泌依 赖血浆渗透 压不同， CHF患者的 AVP分泌是 非渗透压依 赖性的，甚 至血浆渗透 压在正常值 以下，AVP 分泌明显增 多。
左心室功能下降 和心输出量量下降 有效血管循环 容量下降
刺激动脉压力感受器
垂体后叶AVP 非渗透性释放 作用于V1受体， 增加血管阻力和后负荷)
1.用药方法： 根据指南建议，除NYHAI级外，其余等级心功能不全者均需要利尿剂治疗，可有 效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好 利尿剂一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加。


噻嗪类利尿剂适用于轻-中度伴肾功能正常的心衰患者，对于NYHAIII级以上的心 衰患者或心衰伴肾小球滤过率<30ml/min时，不宜应用噻嗪类利尿剂，而应选用 髓袢利尿剂
水电解质平衡在心衰中的作用
AVP 系 统 的 影 响
Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society
利尿剂应用
d.AVP受体拮抗药


临床上代表拖伐普坦，其问世是伴有低钠血症的心 力衰竭的最重大进展。 可抑制AVP的过量分泌，在不改变钠、钾排泄的情 况下产生利尿作用，维持钠和其他电解质的浓度， 被称为排水利尿剂。 该药增加液体丢失，降低尿渗透压，不激活 RAAS， 因此不引起低渗性低钠血症或血压升高
治疗过程：抗心衰，补充蛋白，纠正离子紊乱 时间 2013.05 2013.08 2013.12 治疗药物 入院口服8gNaCl 静滴NaCl+口服NaCl 共12g 苏麦卡 15mg/日 离子Na水平(mmol/L) 127 127-130 135-140
一周后，双下肢水肿减轻，离子Na135mmol/L，尿量维持2500 左右，两周后， 双下肢浮肿基本消失，复查Na141mmol/L，心衰症状明显好转。
水电解质平衡在心衰中的作用
1)血流动力学调节机制
心脏泵功 能受损 心脏排出 量不足 动脉有效血 容量降低
体内钠、水潴留和血容量增多 肾脏排钠 排水减少 肾脏血流 灌注不足 30%-80% 心排出量 重新分布
金惠铭等.病理生理学.人民卫生出版社，2013年第八版，第十五章，第四节，心力衰竭的发生机制：207-212.
在利尿剂治疗过程中，要适当限制钠盐摄入量（钠摄入量<6g/d）
Yancy CW,Jessup M,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.
钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中 的影响和处理
中国医科大学附属盛京医院
白小涓
2014-8-24 长春
主要内容
一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理
血流动力学和内分泌调节机制
李桂源等.病理生理学.人民卫生出版社，第2版，第六章，第二节，水钠代谢紊乱：130.
水电解质平衡在心衰中的作用
②ADH：抗利尿 激素分泌增 加导致远曲 小管及集合 管水重吸收 增多
①RAA：继发性 醛固酮分泌 增加导致远 曲小管钠、水 吸收增多
内分 泌调节 机制
③AVP系 统的影响使 肾远曲小管 对水的重吸 收增多
⑤儿茶酚 胺及肾上腺 皮质激素的 影响
④多因子 导致近曲小 管对钠的重 吸收增多
赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013,待发表
临床表现和处理
1.低钠血症的临床表现


低钠血症:血钠〈 135mmol/L为低钠血症， 121134mmol/L为轻、中度， 〈 120mmol/L为重度低 钠血症 缺钠性低钠血症，临床可有嗜睡，恶心，呕吐，脉 压低小，出现体位性低血压，重症可表现为休克。 稀释性低钠血症，临床可表现为恶心、表情淡漠、 嗜睡、腱反射减弱或消失等症状，严重者可出现昏 迷、休克。血清钠水平只是轻度下降，除有易疲劳、 无力、水肿外，其他缺钠相关症状不明显。
b.噻嗪类利尿剂,中效:抑制远 曲小管前段和近曲小管对氯化 钠重吸收,增加远曲小管和集 合管钠-钾交换,钾分泌↑. c.保钾利尿剂为醛固酮的竞 争抑制剂,作用于远曲小管 和集合管的皮质段,阻断钠-钾 钠-氢交换.
药理学（八年制），人民卫生出版社，杨世杰等.
利尿剂作用机制
抑制肾小管特定部 位对钠氯的重吸收 增加尿量和钠的排泄

利尿剂应用与水电解质代谢紊乱
心力衰竭时利尿剂应用注意事项

2.联合用药： 与ACEI（或ARB）联合应用，可有较好协同作用

对于NYHAIII级以上心力衰竭患者，髓袢利尿剂基础上加用 小剂量螺内酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆转心肌 纤维化及心脏重塑，降低其心血管事件发生率和死亡率
由于醛固酮受体拮抗剂可致血钾升高，对钾≥5mmol/L,或肌 酐清除率≤30ml/min时应禁用醛固酮受体拮抗剂。
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-RAA
肾脏血流 流量↓ 球旁细胞 肾素分泌↑ 肾素基质形成 血管紧张素I
转 化 酶
导致远曲 小管钠、水 重吸收增多
①醛固酮↑
具有强烈活性 血管紧张素II
心衰时肝 功能受损
醛固酮肝 内灭活↓
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-ADH
心脏衰竭心 脏搏出量↓
储藏于垂体 后叶分泌↑
V2受体
腺苷酸环化酶合成增加 环磷酸腺苷（cAMP）↑
激 活
肾远曲小管对 水的重吸收增多
集合管上多种 膜蛋白磷酸化
蛋白激酶
Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.
141
98.2
赵东 白小涓 中国医科大学附属盛京医院联盟医院 辽宁省金秋医院 2013, 待发表
病例二
患者，李某某，男，96岁。2013年5月以活动后胸闷、气短1年余，加重1周入院,既 往曾诊断冠心病，慢性心功能不全,心功能Ⅲ级,近半年进食差,每天进食不足一两， 在家中经常出现软弱乏力、恶心呕吐、头疼嗜睡，且周身轻度浮肿。 入院后诊断： 冠心病、慢性心功能不全 心功能Ⅲ级 低蛋白血症 低钠血症、低钾血症
Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.
主要内容
一、水、电解质平衡在心衰中的作用 二、水、电解质紊乱在心衰中的处理
（1）利尿剂的作用机制 （2）临床表现和处理
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,33, 1787–1847.
主要内容
一、钠水潴留在心衰中的作用 二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠 血症在心衰中的处理
心力衰竭常用利尿剂
治中 疗国 指心 南力 衰 竭 诊 断 和
中华心血管杂志2014年2月第42卷第2期 Chin J Cardiol，February2014
2014
利尿剂作用部位
a.髓袢利尿剂,强效:速尿、布 美他尼及特苏尼;抑制肾小管髓 袢壁段对氯 化钠的主动重吸收; 强力排钠、氯及钾.
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-其它原因 ④多因子
正在 研究中
wenku.baidu.com
近曲小管钠的重吸收↑
肾小管钠负荷明显降低 影响远曲小管游离水排泄
钠潴留并发水潴留
低钠血症和水肿
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-其他原因
⑤儿茶酚胺
组织氧消耗量↑ 肝、肾血流量↓
肾素、抗利尿激素↑
钠、水潴留

目前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用，使 远曲小管再吸收水分减少。
作用于肾脏集合管V2受体， 增加自由水的重吸收
Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11. Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307–315
O
管腔膜
Greenberg A,et al:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.
水电解质平衡在心衰中的作用
内分泌调节机制-AVP（Arginine vasopressin)
下丘脑视 上核、视旁核 分泌AVP
刺激因素
• 肝硬化 • 肾病综合症
25
1. Douglas I. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 3):S4-S12. 2. Kumar S, Berl T. Lancet. 1998;352(9123):220-228.
临床表现和处理
1.低钠血症的治疗

治疗原则：
①开始纠正低钠血症可快一些，但纠正后治疗要缓，低钠血 症纠正过快可引起神经细胞脱髓鞘病变； ②引起神经系统症状者（如脑水肿），治疗要积极。反之， 根据病情调整治疗； ③低钠血症急性形成者治疗要稍快，而低钠血症是慢性形成 者治疗要稍慢； ④每日血清钠浓度增加不超过8mmol/L。