城乡居民生活方式调查问卷

城乡居民生活方式调查问卷

年龄：岁性别文化职业：日期

请在口里打√。

1、您运动的时间

(1)每天1-2次口(2) 每周两到三次口(3)每周四次以上口(4)每周一次口(5)从不或偶尔口

2、您运动的方式

(1)打球（乒乓球口羽毛球口排球口网球口篮球口足球口保龄球口台球口）

(2)跑步口快走口散步(3)太极拳口跳舞口瑜伽口健身操口(4)其它

3、您每天睡眠时间

(1)8小时以上口(2)6～8小时口(3)4～6小时口(4)4小时以下口

4、您每年参加健康体检

(1)两次口(2)一次口(3)患病时去口(4)从不去口

5、您每天饮水量

(1)600毫升以下口(2)600--1200毫升口(3)1200-1800毫升口(4)1800-2400毫升口

(5)2400毫升以上口

6、您吸烟吗？

(1)不吸口(2) 偶尔口(3)每天10支以下口(4)每天10-20支口每天20只以上口

7、您饮酒吗？

(1)不饮口(2)偶尔口(3)每天2瓶以下啤酒口(4)经常4瓶以上啤酒/次口

(5) 经常4瓶以上啤酒/次口(6) 每天2-3两白酒口(7) 经常半斤以上白酒/次口

8、您的排便规律：

(1)1-2次/每天口(2)1次/每2天口(3)1次/每3天口(4)3天以上1次口

9、您存在睡眠困扰吗？

(1)不存在口(2)觉轻多梦口(3)不易入睡口(4)经常早醒口(5)半夜醒来很难入睡口10、你晚上睡觉的起始时间通常是

(1)晚上8:00-10:00 口 (2) 晚上10:00-12:00 口 (3)晚上12:00-早晨2:00 口 (5)其它11、您是否吃早餐

(1)天天吃口(2)经常吃口(3)有时吃口(4)从来不吃口

12、您的饮食口味倾向于

(1)清淡口(2)偏酸口(3)偏辛辣口(4)偏咸口(5)偏香口(6)偏甜口(7)其他口13、您是否认为自己有偏食的习惯

(1)没有口(2)基本没有口(3)有口

14、您常吃煎炸、烧烤食品吗？

(1)不吃口(2)偶尔口(3)1-2次/周口(4)几乎天天吃口

15、您的长期饮用水是哪一种

(1)矿泉水口(2)自来水口(3)普通的白开水口(4)纯净水口(5)其他口

16、您经常吃腌制食品吗？

(1) 不吃口(2) 偶尔口(3) 经常口(4)每天口

17、您常吃洋快餐吗？

(1)不吃口(2)偶尔口(3)1次/周口(4)2次/周口

18、你经常食用工业食品吗？如：方便面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、肉干、话梅、果脯、蜜饯等

(1)不吃口(2)偶尔口(3)1次/周口(4) 2次/周口(5)天天吃口

19、您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？

(1)不吃口(2)偶尔口(3)2次/周口(4)4次以上/周口

20、您的主食一般是以

(1)大米白面为主口(2)粗粮为主口(3)薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口

(4)三者基本等量口

21、您认为自己的健康状况

(1)很好口(2)良好口(3)一般口(4)差口(5)不清楚口

22、您的舒张压（低压）

(1)正常70-80 mmHg 口(2)偏高80-90 mmHg 口(3)偏低60- 70 mmHg 口

(4)很高100 mmHg以上口(5)很低60 mmHg以下口

23、您的收缩压（高压）

(1)正常110-120 mmHg 口(2)偏高130-150 mmHg 口(3)偏低90-110 mmHg 口

(4)很高150 mmHg以上口(5)很低90 mmHg以下口

24、您对您的工作和处境满意吗？

(1)满意口(2)比较满意口(3)不太满意口(4)不满意口(5)厌恶口

25、您有过阵阵眩晕的感觉吗？

(1)没有口(2)偶尔有过口(3)经常有口

26、感觉有做不完的工作、心烦意乱。

(1)没有口(2)偶尔有口(3)有时有口(4)经常有口(5)每天有口

27、您有下列疾病困扰吗？、无口经常感冒口便秘口贫血口

骨质疏松口高血压口高血脂口

脂肪肝口肥胖症口糖尿病口胆结石口痛风口冠心病口其他口

28、您会有频繁的咽喉痛吗？

(1)没有口(2)有口

29、您会总觉得.疲劳吗？

(1)没有口(2)有口

30、您有经常头痛/胃痛/背痛等难以治愈的毛病吗？

(1)没有口(2)有口