山东省中小学特色课程评选申报表

山东省中小学特色课程评选申报表

课程名称

申报人

所在学校

推荐单位及盖章

推荐时间年月日

山东省教育学会课程与教学专业委员会

山东省教育科学研究所制

1—1 —

2—2 —

课程开发与实施承诺书

在申报特色课程评选过程中，本人自愿做出如下承诺：

对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

首席教师签字：

所在学校主要负责人签字（签章）：

年月日

3—3 —

课程名称开发与实施

起止时间

起始：

完成：

关键词（3-5个）

1.课程概要（开发的背景，解决的主要问题，开发的意义等；800字以内）

2.课程目标（站在学生角度描述，清晰、具体、可评价；100字以内）

4—4 —

2.课程内容（章节目录，课时安排；要与课程目标一致；500字以内）

5—5 —

3.课程实施（学生学习方式的设计；要与课程目标一致；300字以内）4．课程评价（要与课程目标一致；200字以内）

6—6 —

5.课程开发与实施创新点（500字以内）

7—7 —

在本单位实践检验时间年月开始至年月结束

8—8 —

如果除本学校之外，有其他推广应用的单位，请选择2个以内的实践检验单位，填写下表。

地区或学校名称

实践检验时间年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

9—9 —

地区或学校名称

实践检验时间年月开始至年月结束承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

10—10 —

三、课程曾获奖励情况（限填3项）

时间成果名称奖项名称获奖

等级

颁奖

部门

四、课程开发与实施者情况

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）

1. 首席教师情况

姓名性别

出生年月最后学历

参加工

作时间

教龄

职务职称联系电话

工作单位电子信箱

现从事工

作及专长

邮政编码通讯地址

11—11 —

主

要

贡

献

2.其他参与课程开发与实施人情况（一般不超过5人）

序号姓名工作单位承担任务及实际贡献本人签字

1

2

3

4

（二）以学校名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）

学校名称主管部门

联系人联系电话

传真电子信箱

通讯地址邮政编码

12—12 —

（200字以内）

主

要

贡

献

单位盖章

年月日

学校名称主管部门

联系人联系电话

传真电子信箱

通讯地址邮政编码

（200字以内）

主

要

贡

献

单位盖章

年月日

13—13 —

五、推荐、评审意见

单位

意见

单位（章）：

年月日

市教育

局意见

单位（章）：

年月日

专家组

意见组长签字：

年月日

省评委

会意见

省评审委员会主任签字：

年月日

14—14 —

15—15 —