11第十一章 湿温.

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疟疾 起病急，寒热往来有定时，汗出热退， 周围血涂片可找到疟原虫。
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湿阻 湿阻病病因以湿邪为主，症状以脾胃 功能障碍为主，发热不甚、甚至无发热， 病情远较湿温病为轻，一般不会发生传 变和变证。
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伏暑 伏暑在秋冬季节发病，初起虽有表证， 但以里湿热为主，比湿温病初起热势重。
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【病机】湿郁卫表，内阻脾胃 【治疗方法】辛宣芳化，宣气化湿。
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【代表方剂】藿朴夏苓汤、三仁汤。 藿朴夏苓汤（《医原》） 藿香6g 半夏5g 赤苓9g 杏仁9g 生苡 仁12g 蔻仁2g 猪苓5g 泽泻5g 淡豆豉9g 厚朴3g。 三仁汤（《温病条辨》） 杏仁15g 飞滑石18g 白通草6g 白蔻仁6g 竹叶6g 厚朴6g 生薏仁18g 半夏15g。
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一、概述
（一）定义
湿温是感受湿热病邪所引起的一种外感热
病。本病的特点是以脾胃为病变中心，初起以
身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为
主要临床表现。发病较缓，病势缠绵难愈，病
程较长。
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（二）历代医家对湿温的认识
1. 《难经· 五十八难》 “伤寒有五，有伤寒，有 中风，有湿温，有热病，有温病” 2. 宋代朱肱在《伤寒类证活人书》中提出：湿 温当用“白虎加苍术汤主之”。 3. 清代，薛生白撰写了论述湿温病的专著《湿 热病篇》
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四、辨证论治
（一） 辨证要点 1、辨湿与热的轻重程度 2、辨湿热在三焦的所属部位 3、辨卫气营血的浅深层次 4、辨湿热之伤阴伤阳
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治疗湿温还要注意： 1、加入健脾益气，醒胃消导的药物 2、加入理气行滞的药物 3、选药时要兼顾三焦 4、注意饮食禁忌，减轻脾胃负担
第十一章
湿温
病案讨论
李××，男，22岁，1976年8月16日住院。住院 号：25748 病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷， 继则发热，体温在39.5～40℃左右。用多种抗生素 治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。 症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏 面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤， 舌苔白微腻，舌质红，脉濡。 检查：体温39.2℃，脉搏89/分，白细胞计数： 总数4600/mm3， 中性70%，淋巴30%。
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湿温病理演变示意图：
自口鼻而入 湿热病邪 邪遏卫气 卫分邪解 湿困中焦 湿浊蒙上 泌别失职 湿阻肠道 传导失司 湿渐化热 湿热蕴毒 湿热中阻 湿热酿痰， 蒙蔽心包
湿流下焦
湿热并重 热重于湿
化燥入血 伤络便血 气随血脱
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三、诊断与鉴别诊断
（一）湿温的诊断依据
（二）湿温鉴别诊断
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施治要点


(一)湿温初起，多湿重热轻，所以治疗以化湿 为主，清热为辅。若湿热初起，邪气留恋气分， 形成湿遏热伏之象，治疗中既不能滥用苦辛温 燥之剂以化湿，避助热伤津之弊，也不能单用 苦寒直折其热，以致湿邪不去。所以治疗应采 用芳香苦辛化湿，清宣淡渗开泄之品，使气机 宣畅，湿热分消。 (二)本证湿热在表，证见发热恶寒，头痛少汗 等证类似伤寒，但不能用辛温之剂强发其汗。 因汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内 蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋，目瞑不欲言。
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（一）湿温的诊断依据
1. 发病季节：夏秋之交（夏末秋初）
2. 发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，
湿热留恋气分阶段较长。
3. 初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象
不显。
4. 特殊表现：病变过程中有白pei、尿血、便血
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（二）湿温鉴别诊断

暑温兼湿（暑湿病） 急起高热，头痛，颈项强直，喷射 状呕吐，白细胞总数及中性粒细胞增 高，无相对缓脉等症。
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湿温的特点
1. 季节性强，多发于夏秋之交； 2. 以脾胃为中心，弥漫全身，阻滞气机； 3. 多见矛盾性症状；
4. 病程较长，缠绵难愈。
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二、病因病机
（一）病因：主要原因是外感湿热邪气，但其发 病亦与人体脾胃功能状态有密切关系。 （二）病理变化
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（二）治则治法
湿重于热－祛湿为主兼以清热 湿热并重－清热化湿并举
治则－清热化湿
热重于湿－清热为主辅以化湿
湿热化燥－治同温热类温病 余邪未净－清解余邪 化燥伤阴－滋阴生津 湿胜伤阳－温阳化湿
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（三）. 初起的治疗禁忌 1.禁汗 －汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。 2.禁下 －下之则洞泄。 3.禁润 －润之则病深不解。
4.忌温补
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（四）.湿温的分型辨治
1.湿重于热证治
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（1）湿热郁阻，卫气同病 【临床表现】恶寒少汗，身热不扬，午后热甚， 头痛如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，表情淡漠，面 色淡黄，纳呆不饥，甚或呕恶，大便溏滞不爽，
小便不利，苔白腻，脉濡缓。
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（2）湿阻募原 【临床表现】初起先憎寒而后发热，寒热往来，继 则但热不寒，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满， 舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉不浮不沉而数。
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【病机】 湿热秽浊郁闭膜原。 【治疗方法】疏利透达，开达募原。
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【代表方剂】达原散、雷氏宣透膜原法 达原散（《温疫论》） 槟榔6g 厚朴3g 草果仁2g 知母3g 芍药3g 黄芩3g 甘草1.5g。 雷氏宣透膜原法（《时病论》） 厚朴 3g（姜制） 槟榔 4.5g 草果仁 2.5g（煨） 黄芩 3g（酒炒） 粉甘草 1.5g 藿香叶 3g 半 夏4.5g（姜制） 加生姜二片为引, 水煎服。
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(三)本证可见胸闷脘痞，若误认为积滞而攻下，会导 致脾胃阳气受损，脾气下陷，造成洞泄不止，甚则发 生阙逆等坏证。但如果湿已化热，与积滞相结，则应 当导滞通下。 (四)本证午后热象较显，若误认为液耗阴虚而乱投养 阴柔润滋腻之品，以阴助阳，必造成病深锢结不解。 但如果湿从燥化，耗津伤液，或热邪深入营血，耗血 动血，则治疗原则同温热一样，养阴增液，清营凉血 之法又必不可少。 (五)本证治疗在临床上可合以淡渗之法，使湿热之邪 从小便而出。