门诊护理质量检查标准 (终版)

指引，处于完好备用状态，抢救物品完好率100%
四：抢救药品、 物品、仪器管理 2、辅助科室（B超、CT、放射）抢救仪器设备配备齐全（含抢救车、吸痰器、吸氧装
置）
现场查看
3、抢救车管理符合规范，抢救药品、物品、仪器有检查、交接记录
现场查看
4、掌握常用抢救仪器的性能和使用方法
抽考两名护士
1、物品洁污分区，放置合理
提问门诊2名护士
是
否
查看制度、流程并现场查看 执行情况
是
否
现场查看资料
是
否
2、在执行治疗、护理操作时认真履行告知义务
现场查看
是
否
三：健康教育
3、开展多种形式的健康教育指导、咨询工作，有门诊手术或特殊病人的健康教育、电话 随访。
现场查看
是
否
4、妇产科健康教育符合“爱婴医院”要求
现场查看并抽查宣教记录情 况
检查方法 查看资料 询问护长及护士 现场查看 现场查看就诊流量和排班 查看资料
判断结果
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
五、设施 管理与安 全相关评 审要素
4、诊室清洁整齐，布局规范合理 5、物品管理符合6S要求（诊桌、无菌柜、治疗柜、输液治疗车、抽屉等） 1、安全出口标识无遮挡
现场查看 现场查看 现场查看
是
否
是
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是
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是
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是
否
2、消防通道通畅，无杂物堆放
现场查看
是
否
三、消防安全
五、设施 管理与安 全相关评 审要素
1、护士知晓常见检验危急值
二：严格执行特 2、护士执行“危急值接获流程”正确 殊情况下医护人
员的有效沟通 3、危急值登记无漏项，信息记录完整
一、患者 安全目标 相关评审 要求
5、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度）
1、护士准确执行医嘱，严格执行配药、输液查对制度，输液速度、顺序合理
2、严密观察输液过程及用药后反应，掌握药物不良反应及处置流程
3、护士知晓岗位职责、工作标准、工作流程和护理核心制度并严格执行
查看资料 查看资料 抽查2名护士
是
否
是
否
是
否
1、科室有质量改进项目
查看改进资料
是
否
二：质量控制及 持续改进
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方法
二：质量控制及 2、护士知晓科室质量改进项目
持续改进
3、有改进项目的原始数据
提问2名护士 查看资料
1、就诊秩序良好，维持诊室内一医一患
现场查看 通过拨打电话了解 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
二：护理服务
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方法
判断结果
2、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程
现场查看
是
否
二：护理服务
3、加强对侯诊病人的巡视与观察，发现异常能及时处理
判断结果
是
否
是
否
是
否
是
否
三：预检分诊 护士穿戴符合院感要求
现场查看
是
否
护理人员认真执行传染病预检分诊制度、消毒隔离制度和报告制度
现场查看并查看制度、流程 是
否
1、护士各项无菌操作符合要求 四：无菌操作
2、口罩使用正确
现场查看 现场查看
1、仪器定位放置，专人负责，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识
是
否
四：护理投诉 管理
1、贯彻落实《医院投诉管理方法（试行）》，实行“首诉负责制” 2、护理人员熟悉流程并履行相应职责
现场查看 抽考两名护士
是
否
是
否
3、护理人员知晓投诉电话、地点
现场查看
是
否
1、护士长有工作计划及工作重点
一：工作制度、 岗位职责
2、工作制度健全，结合医院和工作需要及时进行修订，有记录
现场查看
2、无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
3、无菌物品标注开启及失效时间无过期 一：物品管理
4、物品表面清洁
现场查看 现场查看
四、感染 的预防与 控制相关 评审要素
二：手卫生
5、垃圾分类放置符合规范 6、医疗废弃物处置合理。 1、洗手方法正确
现场查看 现场查看 抽考一名护士洗手
判断结果
是
否
是
否
是
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是
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是
否
是
否
类别
检查项目
四、感染 的预防与 控制相关 评审要素
二：手卫生
2、护士知晓洗手指证 3、手卫生设施、用品齐全 4、适时洗手或手消毒
检查主要质量要素
预检分诊台标识醒目，物品配置符合要求
检查方法
提问两名护士 现场查看 现场查看护士手卫生依从性 情况 现场查看
1、床帘适时（涉及到暴露患者身体的诊疗或护理时）使用 二：患者隐私保 2、患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处 护
3、不与无关人员谈论患者病情
1、护士专业档案集中管理，项目齐全
一：护士档案管 2、有工作开始时间、初始学历等基本信息 理
（每年查一次） 3、工作经历连续完整
七、员工 资格和教 育评审相 关要素
门诊护理质量检查标准
科室：
检查日期：
检查人员：
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方法
一：严格执行查 对制度，正确识
1、使用两种方法识别患者(门诊病人原则上使用姓名与就诊号进行身份识别，座位号或 性别、年龄等其它方式作为辅助识别方式）
别患者身份
2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。
现场查看或提问两名护士 查看现场或提问两名护士
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方法
判断结果
五：病人的安全 2、选择合理、安全的转运通道，病人安全防护措施及病情观察执行到位
转运
3、转运工具如平车、轮椅等完好，备有约束带，使用安全
4、严格做好病人安全转运交接流程
现场查看
是
否
现场查看
是
否
查看资料并提问1名护士流程 掌握情况
查看制度、流程并现场查看 执行情况
是
否
2、有重点环节（包括患者窒息、用药不良反应、休克、低血糖、晕针、晕血等）应急处 理流程
查看资料
七：重点环节应 3、有重点环节的培训及演练，每季度一次。 急管理
4、护士知晓重点环节应急处理流程
1.查看记录情况
是
否
随机选两项流程抽考两名护 士知晓情况
是
否
5、有紧急意外情况：如仪器故障、停电、停水、停氧等应急预案。
查看应急预案
是
否
6、应急预案有培训及演练。
查看资料
是
否
1、仪容仪表符合要求
现场查看
是
否
二、门诊 服务相关 评审要素
2、佩带工作牌上岗
一：护士行为规 3、接电话用语符合规范 范
4、遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗，工作时间不上网聊天或玩手机等
5、微笑服务，文明用语，礼貌待人 6、实行“首问负责制”，对病人提出的问题及时给予耐心答复或解决
4、护士执照、证书符合岗位要求 1、有分层培训计划、实施及考核记录 2、科室有具体的业务学习安排和内容
二：继续教育管
理
3、护士至少每年考核CPR一次
检查方法 提问1名护士 提问1名护士 抽考两名护士 现场查看资料记录 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 查看资料 查看资料 查看资料 查看资料 查看资料 查看资料 现场查看相关资料、记录
判断结果
是
否
是
Fra Baidu bibliotek
否
是
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否
是
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是
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是
否
是
否
七、员工 资格和教 育评审相 关要素
二：继续教育管 类别 理 检查项目
检查主要质量要素
4、新入岗或新护士单独上岗前有考核记录
5、继续教育学分达到相应层级要求（每年查一次）
八、人力 资源管理
一：岗位管理
1、根据就诊流量配备导诊、分诊人员。 2、实行就诊流量的弹性排班。 2、有绩效考核标准
现场查看
4、有就诊服务流程图和门诊就诊须知指引，护士能正确进行指引与疏导
现场查看
5、有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传 以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。
现场查看
是
否
是
否
是
否
二、门诊 服务相关 评审要素
6、护理人员知晓门诊就诊预约的方式、电话及流程 7、开展输液预约服务，有流程、有制度并执行 1、每个专科疾病都要有相应的健康宣教资料
三：用药安全管
理
3、严格按药物的使用方法（如需避光）进行输注
4、配置和使用药物时双人核对，并标明时间及签全名
5、药物开启标识符合医院要求（有开启时间、失效时间）
1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 四：降低患者跌
倒/坠床导致的 2、护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程
伤害风险
3、有预防跌倒、坠床的安全防范措施及警示标志
是
否
1、科室备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 六：临床护理技
现场查看
是
否
术操作常见并发 2、有护理技术操作培训计划并落实到位 一、患者 症的预防及处理
现场查看
是
否
安全目标
3、护理人员熟练掌握静脉采血、输液、各种注射等并发症预防措施及处理流程
选两项并发症提问两名护士 是
否
相关评审 要求
1、确实落实危急重症患者优先处置的相关制度与程序，有优先就诊的“绿色通道”
现场查看
一：仪器设备维 2、仪器设备清洁
护和使用
3、护士能熟练使用本科室常用仪器设备
4、氧气筒固定良好，“满”、“空”标识清楚并分开放置
1、门诊地面清洁、干燥、无水迹
现场查看 提问两名护士 现场查看 现场查看
2、有各种指引标识
现场查看
二：环境管理 3、输液室、换药室、治疗室等环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等） 现场查看
三、门诊 质量管理 相关评审 要素
4、有改进成效的维持
1、有护理安全（不良）事件的报告制度与流程。
三：不良事件报 2、护士知晓不良事件报告流程
告
3、不良事件主动、及时上报
5、重大不良/警示事件有根本原因分析
现场查看改进后效果 查看制度 提问1名护士 查看上报记录 查看不良事件分析记录
1、各种抢救药品、物品、仪器配备齐全，实行四定（定人保管、定品种数量、定位放置 、定期检查），三及时（及时维修、及时消毒、及时补充），标签清晰，有操作流程和 现场查看
类别
检查项目
检查主要质量要素
三、消防安全
3、护士知晓本部门报警器、灭火器位置 4、护士知晓火灾发生时处理流程
5、护士能正确使用灭火器
6、科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录
六、患者 和家属的 权利相关 评审要素
一：患者的权利 1、制定患者权利与义务告知书并公示
与义务
2、有说明患者权利的图文介绍资料
1、正确评估病人及环境，选择合适的转运工具，必要时备抢救物品
五：病人的安全 转运
现场提问护士2名 现场查看或提问护士2名 现场查看记录本 提问护士2名 现场查看 现场查看或提问护士2名 现场查看 现场查看 现场查看 查看资料 提问2名护士 现场查看 现场查看
判断结果
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