腹腔镜疝修补术tapp or tep

⑥腹膜的关闭: 可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹 膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物 接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至 肠漏。
TEP手术步骤

①戳孔位置： 有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔 一样，也可以在脐下的下腹正中线上等 分三个孔。这几种方式各有优缺点。

②进入并建立腹膜前间隙： 在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个 12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪， 显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切 口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开 腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯 的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确 的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显 示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三 个戳卡。
②固定补片时不是钉子越多越好。 很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补 片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛 三角区域进行钉合。要将一张平片的固定不移位，所以 至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可 以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～ 3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会 发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往 要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。 TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、 右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。
腹腔镜疝修补术 TAPP与TEP
普通外科
朱俊
概述
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的，但争议的 声音好像越来越小。越来越多的显示腹腔镜疝修 补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复， 更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切 口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。 “外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它 隐藏在医生的视野之外”

③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。 虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但 是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中 的游离范围远大于开发式手术。这就更要求 我们在游离时不要追求更大的范围，分离要 轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确 的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。

④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放 式疝修补术的错误观点。 从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜 疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补 术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应 性中占了一定优势。 但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野， 让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这 对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有 着莫大的帮助。

直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜 前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝 处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性 疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方 是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分 解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
概述
经腹腔途径腹膜前补片置入术 (transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP) 全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
概述

耻骨孔概念的引入，可以将腹股沟斜疝、 直疝和鼓疝看做是腹膜在耻骨肌孔的不 同腹壁薄弱区突出的结果，完整地以补 片覆盖整个耻骨肌孔并牢固固定是预防 疝复发和再发的预防重要措施。
腹股沟管后壁解剖
TAPP手术步骤

①戳孔位置： 一般选用脐孔（10mm）做为观察孔， 在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打 一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也 可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。

②腹膜的切开： 进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧 带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;② 脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹 壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带 的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹 膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀 胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动 脉。

③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
TEP手术图解
腹腔镜疝修补术的几个手术技 巧：

①一定要进入正确的手术层面。 如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次 应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪 和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层 次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前 的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前 脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视 野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁 下动静脉游离在下面，极易误伤。 如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜 上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做 TAPP。

③疝囊的分离： 斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂 肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予 切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起 类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残 留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连 致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴 囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁 化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精 索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤 非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜 疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的 内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离 疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。

⑤分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。 在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题 还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺 损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前 间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成 术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所 以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做 的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二 是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入 后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补 片“卡”在中间。

④腹和骼前上棘，上至联合肌健上 至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm， 外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保 证能植入10cm×15cm的补片。

⑤补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适 当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的 固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、 耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和 固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节 旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使 两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉 重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下 方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补 片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后 复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相 当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。 由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有 采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。

TEP技术采取腹膜外入路进行操作，在 腹横筋膜与腹膜之间的间隙建立操作空 间，这个间隙中没有大的血管，如果操 作轻柔，几乎不引起出血。TAPP在腹 腔内将补片固定于疝缺损处，易致腹腔 粘连甚至肠梗阻。但是对于复发疝等情 况TEP分离疝囊存在一定难度。
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