腹腔镜疝修补术详解
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危险三角：又称Doom三角。输精管和 精索血管围成的三角间隙，此处有髂外 动静脉。
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应用解剖
死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔 动脉吻合支所在区域。
疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下 方的三角，此处有生殖股神经的生殖支 和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。
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应用解剖
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应用解剖
手术操作过程
内至耻腹骨膜联合前，间隙的解剖：
外至腰大肌和髂 前上棘，上至联 合腱上2cm，内 下至耻骨梳韧带， 外下至精索腹壁 化。
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补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片，可进行适当 修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定 器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定， 其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都 发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间 隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重 叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开 死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精索上，尽可能 展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕 精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环 口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前有采 用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片精。品课件
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首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是 脐尿管闭塞后的残留痕迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的 腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺 损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内 侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应 避免损伤腹壁下动脉。
禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、 腹膜炎。
相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积 液、凝血障碍、嵌顿性疝等。
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手术操作过程
穿刺部位：
脐孔，患侧腹直 肌外侧平脐水平 和对侧腹直肌外 侧脐下水平
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手术操作过程
腹腔探查：
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
辨别五条腹膜皱襞。
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手术操作过程
腹腔探查：
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
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腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同 样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常， 血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管 损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其 特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿， IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻 等。
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应用解剖
髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹 横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂 前上棘，止于耻骨上支。
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应用解剖
肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、 斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区 域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上 界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨 性边缘。
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应用解剖
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腹腔镜下疝修补术
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谷曙光
应用解剖
皱襞与陷窝
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应用解剖
腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层 之间的间隙。
Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线， 前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。 上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉， 基本为无血管区。
Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
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注意要点
死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝 钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两 侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处 交叉。 尽可能展平补片，以免复发。 充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接 触wk.baidu.com引起肠梗阻甚至肠瘘。
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手术操作过程
腹腔探查：
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 侧隐匿疝。
手术操作过程
植入固定补片
钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、 危险三角和疼痛三角内钉合。
关闭腹膜
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注意要点
游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤 膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。
精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精 管充分游离，以免斜疝复发。
疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷 置、近端裂口关闭。
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斜疝疝囊外 “脂肪瘤”，较大的应予切除，否则“脂 肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝 疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率， 但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起 术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”，即将疝囊与 后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，否则补片 会覆盖在疝囊上，导致复发。男性患者疝囊的内下侧 是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴 分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝 囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横 筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认 为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是 骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须 充分解剖暴露这3个结构，以精免品课术件 中遗漏股疝
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应用解剖
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①耻骨梳韧带 ②腹直肌 ③腹壁下动静
脉 ④内环 ⑤髂耻束 ⑥疼痛三角 ⑦危险三角 ⑧返折的腹膜 ⑨绿色区域示
耻骨肌孔
手术方式
经腹腹膜前腹股沟疝修补术 （TAPP ）
全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）
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适应证与禁忌证
适应证：与开放式腹膜前修补术相同。 尤其适用于复发疝和双侧疝患者。
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应用解剖
死亡冠：或死亡环。腹壁下动脉与闭孔 动脉吻合支所在区域。
疼痛三角：即精索血管外侧，髂耻束下 方的三角，此处有生殖股神经的生殖支 和股支，股神经、股外侧皮神经穿过。
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应用解剖
手术操作过程
内至耻腹骨膜联合前，间隙的解剖：
外至腰大肌和髂 前上棘，上至联 合腱上2cm，内 下至耻骨梳韧带， 外下至精索腹壁 化。
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补片的平铺和固定: 通常选用10cm×15cm的补片，可进行适当 修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。固定可采用疝固定 器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌腱固定， 其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都 发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间 隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重 叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开 死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。补片平铺于精索上，尽可能 展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕 精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环 口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前有采 用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片精。品课件
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首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是 脐尿管闭塞后的残留痕迹; ②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的 腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两 条脐内侧韧带之间; ③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹 膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺 损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内 侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应 避免损伤腹壁下动脉。
禁忌证：不能耐受全麻、腹腔内感染、 腹膜炎。
相对禁忌证：下腹部腹腔粘连、腹腔积 液、凝血障碍、嵌顿性疝等。
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手术操作过程
穿刺部位：
脐孔，患侧腹直 肌外侧平脐水平 和对侧腹直肌外 侧脐下水平
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手术操作过程
腹腔探查：
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
辨别五条腹膜皱襞。
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手术操作过程
腹腔探查：
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 侧隐匿疝。
辨别五条腹膜皱襞。
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腹腔镜疝修补术的并发症在开放性疝修补术中同 样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常， 血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管 损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其 特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿， IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻 等。
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髂耻束：伴行于腹股沟韧带深面，是腹 横筋膜增厚的部分，起于髂嵴内侧和髂 前上棘，止于耻骨上支。
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肌耻骨孔：所有的腹股沟疝包括直疝、 斜疝，以及股疝，都发生在同一薄弱区 域。内界腹直肌外缘，外界髂腰肌，上 界腹横筋膜和腹内斜肌，下界骨盆的骨 性边缘。
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皱襞与陷窝
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腹膜前间隙：壁层腹膜和腹横筋膜前层 之间的间隙。
Retzius间隙：即耻骨膀胱间隙，位于正中线， 前方是腹直肌、腹横筋膜、耻骨，后方是膀胱。 上达脐平面，下达盆底肌，外至腹壁下动脉， 基本为无血管区。
Bogros间隙：位于腹壁下动脉外侧。
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死亡冠、危险三角、疼痛三角不能用疝 钉固定。 双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两 侧腹膜前间隙相通，补片在耻骨联合处 交叉。 尽可能展平补片，以免复发。 充分关闭腹膜，以免补片与肠内容物接 触wk.baidu.com引起肠梗阻甚至肠瘘。
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腹腔探查：
观察疝的部位、大小、内容物，有无对 侧隐匿疝。
手术操作过程
植入固定补片
钉合时避免损伤腹壁下动脉、死亡冠、 危险三角和疼痛三角内钉合。
关闭腹膜
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注意要点
游离腹膜不能超过脐内侧襞，以免损伤 膀胱，切开中间腹膜毋损伤腹壁下动脉。
精索腹壁化，疝囊应与精索血管、输精 管充分游离，以免斜疝复发。
疝囊较大或粘连，可横断疝囊，远端旷 置、近端裂口关闭。
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斜疝疝囊外 “脂肪瘤”，较大的应予切除，否则“脂 肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝 疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率， 但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起 术后阴囊血肿。精索须充分“盆壁化”，即将疝囊与 后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，否则补片 会覆盖在疝囊上，导致复发。男性患者疝囊的内下侧 是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴 分离而导致损伤。 直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝 囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并 显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横 筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认 为是疝囊而强行剥离。 股疝疝囊位于股环内，前方是 骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须 充分解剖暴露这3个结构，以精免品课术件 中遗漏股疝
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①耻骨梳韧带 ②腹直肌 ③腹壁下动静
脉 ④内环 ⑤髂耻束 ⑥疼痛三角 ⑦危险三角 ⑧返折的腹膜 ⑨绿色区域示
耻骨肌孔
手术方式
经腹腹膜前腹股沟疝修补术 （TAPP ）
全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）
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适应证与禁忌证
适应证：与开放式腹膜前修补术相同。 尤其适用于复发疝和双侧疝患者。