『8分钟创伤』股骨颈骨折：从分型到手术技巧的全面阐述

『8分钟创伤』股骨颈骨折：从分型到手术技巧的全面阐述

股骨颈骨折主要发生在老年人群中，通常为低能量摔倒，可能与骨质疏松相关。年轻人股骨颈骨折的机制通常是高能量损伤，且合并损伤常见，大多数股骨颈骨折是关节囊内骨折，可能损伤股骨头脆弱的血供。今天，就来了解一下股骨颈骨折的相关知识。

Garden分型

•是最常使用的分型系统，是基于骨折移位程度的分型。

•Garden分型共分为四种类型：Ⅰ型：不完全骨折型。Ⅱ型：完全骨折，无移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。

▲ 股骨颈骨折的Garden分型

•Garden分型的缺点是没有考虑矢状位上的成角和移位情况。

Garden分型区分技巧

•Ⅲ型和Ⅳ型骨折影像学的差别可通过仔细检查股骨颈和髋臼骨小梁的形态进行区分。

•Ⅲ型股骨颈骨折中股骨颈与股骨头之间存在连接，股骨头与髋臼之间的骨小梁失去联系。

•Ⅳ型股骨颈骨折中股骨颈与股骨头之间失去连接，股骨头与髋臼之间的骨小梁恢复排列。

•虽然观察者间一致性低，但大多数骨科医生可以区分无移位型(I 型和Ⅱ型)和移位型(Ⅲ型和Ⅳ型)股骨颈骨折。

Pauwels分型

•最初是在1935年的德国文献中描述，被用于描述作用于骨折部位的主要暴力。

▲ 股骨颈骨折的Pauwels分型

•基本前提是股骨颈骨折线垂直性的增加，骨折处剪切力也增加。

•该分类是基于骨折线与水平线之间的成角。

•Pauwels I型的骨折线与水平线之间的成角为0°~30°，Ⅱ型的成角为30°~50°，Ⅲ型的成角>50°。

A：Pauwels 角股骨颈骨折的X线片；

B-C：CT成像；

D：术中照片。

•这个分型是有意义的，因为其最佳的治疗可能取决于Pauwels角。

诊断

•股骨颈骨折的诊断基于病史、体格检查和影像学检查。除了股骨颈疲劳性骨折患者，大多数股骨颈骨折患者有明确的创伤史。

•许多高能量股骨颈骨折的年轻患者伴有合并损伤，包括颅脑损伤，可能无法提供病史。

•必须要提高股骨颈骨折的警觉性，因为一旦漏诊该骨折，后果是灾难性的。

•体格检查典型的表现为：患肢的短缩和外旋畸形。

•标准的骨盆正位和髋关节交叉侧位X线检查是必需的。

•牵引下内旋位像有助于诊断。

•骨折Ⅹ线片应包括股骨全长。

•MRI可作为一个用来评估隐匿性股骨颈骨折的成像技术。

•CT扫描可以为股骨颈骨折提供包括粉碎程度等有用信息，也常常用于胸部、腹部、盆腔的扫描以提供有用的信息。

治疗

•满意的复位是最重要的，可以将股骨颈骨折相关的并发症减小到最低，包括骨折不愈合及股骨头坏死。

•对于计划实施内固定的患者，均可尝试进行闭合复位。

•惠特曼技术包括髋部外展、伸直外旋位牵引然后内旋。尝试复位不能过于暴力，不应超过2~3次。复位中，成角及对线是重要的评估参数。

•Garden指数被用于评估股骨颈骨折的成角及对线。

▲ Garden对线指数

•可用前后位及侧位X线片或透视评估骨小梁对线方式。

▲ 前后位X线片，显示股骨头内侧骨小梁束与股骨干内侧皮质之间的夹角

•在正位影像上，股骨干内侧皮质与内侧承压骨小梁中央轴的夹角为160°~180°，<160°提示髋内翻，而>180°提示髋外翻。

•在侧位图像上，该夹角约为180°，>20°的偏差提示过度的前倾或后倾。

•Liporace等报道，股骨后倾的比例很高，这类后倾的高比例不仅在股骨颈骨折中必须注意，在股骨近端和股骨干骨折中也必须注意。

•Lowell等将这种影像中解剖复位后的股骨描述为“浅S形或反S 形曲线”，这些曲线在手术过程中对于判断可能Garden指数更为有用。

▲ 股骨颈的凹面与股骨头的凸面形成“S”形及反“S”形，从上、下、前、后恢复“S”形态可提示力线的矫正。

手术治疗

可能除了股骨颈压力侧疲劳性骨折患者、无法行动或无法耐受手术者外，大多数股骨颈骨折需要进行手术治疗。

内植物选择

•内植物和手术的选择很大程度上取决于患者的生理年龄。

•对于伴有移位的股骨颈骨折的老年患者，最佳处理方式为半髋关节置换术或全髋关节置换术。

•年轻患者给予内固定治疗。

•一段时间内，对于有移位的股骨颈骨折老年患者，实施半髋关节置换术。

•对于使用水泥或非水泥柄以及应用单极或双极假体，存在一定程度的争议。

•对于股骨颈骨折全髋关节置换术，对后内植物脱位的关注使前方入路或前外侧入路在理论上更具吸引力。

空心加压螺钉固定股骨颈骨折

手术技术

•患者仰卧位固定于骨折床上，尝试使用惠特曼或其他复位技术进行闭合复位。采用典型的剪刀脚体位(未受累髋关节相对于患侧延伸)，但也可应用健侧肢体固定器。

•使用典型的半螺纹螺钉(直径6.5mm或7.0mm或7.3mm)以倒三角构型配置。

▲ 对于股骨颈骨折的固定方式，可用3枚螺钉按倒三角形置入

•使用X线在两个平面透视确定中下部导针布局。

•做一个可向近端延伸2-3cm的皮肤切口。

•沿切口分离筋膜层，使用Cobb分离器沿股外侧肌纵行纤维分离。

•将导针放置于两个平面都完美的位置。沿股骨颈前方放置1枚导针有助于确定前倾角。确定不要低于小粗隆进针，沿着股骨距向近端走行。

•第1枚导针固定后，使用平行导向器确定后上和前上导针获得股骨颈内后方和前方皮质支撑。使螺纹导针位于关节面下方。勿使导针穿破关节面。

•确定合适的螺钉长度，测量导针长度后减去5mm。通常使用自攻自钻螺钉，但有时对骨质厚的患者需要在外侧皮质预钻孔。如果空间允许，可使用垫片。

•对于后方严重的粉碎性骨折的患者，可能有必要使用第4枚螺钉(菱形排列)。

▲ 粉碎性骨折，可用4枚螺钉按菱形置入

经验与教训