困难气道管理指南

困难气道管理指南

于布为、吴新民、左明章、邓晓明、高学、田鸣

为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》[1]。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》(以下简称《指南》)。

我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：(1)强调“预充氧”的重要性；(2)进一步改良“面罩通气分级”；(3)将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；(4)“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；(5)强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；(6)放宽“紧急气道”定义；(7)创新与改良《困难气道处理流程图》。

困难气道的定义与分类

1.困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况[2]。

2.困难面罩通气(difficult mask ventilation, DMV)

(1)困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。

(2)面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级[3-5]，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气(表1)。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。

表1 面罩通气分级[1]

分

级

定义描述

1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气(2)。

2级轻微受阻置入口咽和/或鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩同时打开麻醉机呼吸器，即可获得良好通气(3)。

3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气(3)，能够维持SpO2≥90%。

4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。

注：(1)该分级在Han.R与Kheterpal.S的通气分级基础上修改制定[3-6]，1～2级通过三项中间指标(手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETC(k波形测试)确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。(2)良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当(气道阻力≤20cmH2O)、胸腹起伏良好、ETCO2波形规则。(3)双人加压辅助通气是指在嗅物位下置人口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。

3.困难气管插管(difficult intubation, DI)

(1)困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分[2]。

(2)困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上努力[2]。

4.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。

(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。

(2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果[2]。

5.根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。(1)已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。

(2)未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。

困难气道的预测与评估

大约90%以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。对于已知的困难气道病人，有准备有步骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。

1.了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。

2.DMV危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖(BMI＞26kg/m2)是DMV 的五项独立危险因素[7]。另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(＜6cm)等也是DMV的独立危险因素。当具备两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。

3.体检评估气道的方法：推荐以下六种最常用的方法，多个指标综合分析价值更大

(1)咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。

(2)张口度：即最大张口时上下门齿间距离，张口度小于3cm或检查者两横指时无法置人喉镜，导致困难喉镜显露。

(3)甲颏距离：是头在完全伸展位时甲状软骨切迹上缘至下颚尖端的距离，甲颏距离小于6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能困难。

(4)颞颌关节活动度：如果病人不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移动度的改良评估方法。

(5)头颈部活动度：下巴不能接触胸骨或不能伸颈提示气管插管困难。

(6)喉镜显露分级：Corrnack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，Ⅲ～Ⅳ级提示插管困难。

其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。

建立气道的工具和方法

用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。

1.非紧急无创方法主要分为喉镜、经气管导管和声门上工具三类。

(1)喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。

A.直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh)和直型镜片(Miller)。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片。

B.可视喉镜：包括GlideScope、McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。

(2)经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜四类。