病历书写与医疗安全.
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病历书写与医疗安全
灌云仁济医院 蒋长林
Baidu Nhomakorabea
病历定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历
一、病历书写的相关法律规定
• 《医疗机构病历管理规定》
• 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历
病历书写和审查制度
• 病历书写规范
病历等文件记载缺陷的表现
• 1、病历首页遗漏基本项目
• 《病历书写基本规范》
• 第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括： 患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中 的每一项内容都具有非常重要的法律意义。 • 比如：出生年月和工作单位；涉及医疗机构在医 疗过程中，对谁告知、由谁对医疗行为作出同意 或拒绝意见的问题。
病历书写的相关法律规定
• 第十条 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应 当由患者本人签署同意书。 • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书。
病历书写基本规范
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。 • 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
病历书写基本规范
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 • 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 • 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写
• 如果在病历书写中，不能按规定的内容记载， 就无法证明医务人员按规定进行了查房、按 规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的 医疗行为合法，在这方面常见的问题： • 有的医务人员把上级医师查房记录与病程记 录记在一起，只在病程记录中，简单地写上 “某某主任今日查房”等字样，不详细记载 具体查房的内容。 • 有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有 病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签 名等等，这些均不符合证据学的要求。
• 我国《民法通则》规定：
• 年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以 自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具 有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自 己签署有关医疗文书；
• 对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有 固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当 由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载 中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法 判断患者的意思表示是否合法。
3、关键内容记载不清、记载不全 或记载不一致
• 病历作为证据使用时，并不是病历所 有部分都重要，在诉讼实践中，只有 病历中的一些关键部分才具有决断是 非的重要作用。
病历中的关键部分：
• 一是指患者的主诉、现病史、体格检查 （包括专科检查）、诊断及处理意见、病 程记录、护理记录、检查结果是否相吻合、 是否存在矛盾; • 二是患者病情变化时，医护人员的处理是 否正确、及时，是否符合规定。 • 如果这些关键地方没有记载或记载不 清，一旦发生纠纷提出诉讼，医疗机构就 会处于非常被动的局面，导致举证不能的 责任。
法定监护人
• 第一顺序人： 18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母; 18周岁以上－－夫妻、子女、父母、 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； • 第二顺序人：其他亲属、朋友
• 职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少 职业的记载，很可能就会使医生忽视患者 的接触史，最终影响对病情的判断; • 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何 告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪 护人员增多，没有住址、工作单位的记载， 遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。 抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不 必要的纠纷。
• 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者 的化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等在检查结果出具后24小时内纳入 门（急）诊病历档案
病历书写的相关法律规定
• 第七条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。（实习医务人员、 进修医务人员、轮转医务人员等）。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。
2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写
• 《医院工作制度》、《病历书写基本规范》 等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、 记录格式等都作了详细的规定。 • 如《病历书写基本规范》第23条第3款对主 治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不 同的记载内容： • 对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划; • 对副主任医师以上人员查房规定了要记载： 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
病历书写基本规范
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。 • 个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 • 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
灌云仁济医院 蒋长林
Baidu Nhomakorabea
病历定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历
一、病历书写的相关法律规定
• 《医疗机构病历管理规定》
• 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历
病历书写和审查制度
• 病历书写规范
病历等文件记载缺陷的表现
• 1、病历首页遗漏基本项目
• 《病历书写基本规范》
• 第十二条规定：门诊病历的首页内容应当包括： 患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等，这其中 的每一项内容都具有非常重要的法律意义。 • 比如：出生年月和工作单位；涉及医疗机构在医 疗过程中，对谁告知、由谁对医疗行为作出同意 或拒绝意见的问题。
病历书写的相关法律规定
• 第十条 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应 当由患者本人签署同意书。 • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书。
病历书写基本规范
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。 • 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
病历书写基本规范
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 • 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 • 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写
• 如果在病历书写中，不能按规定的内容记载， 就无法证明医务人员按规定进行了查房、按 规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的 医疗行为合法，在这方面常见的问题： • 有的医务人员把上级医师查房记录与病程记 录记在一起，只在病程记录中，简单地写上 “某某主任今日查房”等字样，不详细记载 具体查房的内容。 • 有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有 病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签 名等等，这些均不符合证据学的要求。
• 我国《民法通则》规定：
• 年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以 自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具 有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自 己签署有关医疗文书；
• 对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有 固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当 由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载 中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法 判断患者的意思表示是否合法。
3、关键内容记载不清、记载不全 或记载不一致
• 病历作为证据使用时，并不是病历所 有部分都重要，在诉讼实践中，只有 病历中的一些关键部分才具有决断是 非的重要作用。
病历中的关键部分：
• 一是指患者的主诉、现病史、体格检查 （包括专科检查）、诊断及处理意见、病 程记录、护理记录、检查结果是否相吻合、 是否存在矛盾; • 二是患者病情变化时，医护人员的处理是 否正确、及时，是否符合规定。 • 如果这些关键地方没有记载或记载不 清，一旦发生纠纷提出诉讼，医疗机构就 会处于非常被动的局面，导致举证不能的 责任。
法定监护人
• 第一顺序人： 18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母; 18周岁以上－－夫妻、子女、父母、 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； • 第二顺序人：其他亲属、朋友
• 职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少 职业的记载，很可能就会使医生忽视患者 的接触史，最终影响对病情的判断; • 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何 告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪 护人员增多，没有住址、工作单位的记载， 遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。 抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不 必要的纠纷。
• 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者 的化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等在检查结果出具后24小时内纳入 门（急）诊病历档案
病历书写的相关法律规定
• 第七条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。（实习医务人员、 进修医务人员、轮转医务人员等）。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。
2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写
• 《医院工作制度》、《病历书写基本规范》 等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、 记录格式等都作了详细的规定。 • 如《病历书写基本规范》第23条第3款对主 治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不 同的记载内容： • 对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划; • 对副主任医师以上人员查房规定了要记载： 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
病历书写基本规范
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。 • 个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 • 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。