病历书写与医疗纠纷精品课件
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侵权责任法与病历书写 PPT课件
简顺其案病历分析之处置欠妥
3、在7.10官胜利医师查房记录中，对血气分析检验结果 进行了分析处理，但7.10 1：39 钠113（第44页）、7.10 2：06钠125.9（第45页）两次严重低钠未作分析处理 （7.7钠140，第47页，正常参考值135-155）。
病历书写和管理的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）
1、门诊病历书写过于简单
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意见和医师签名等。
简顺其案病历分析之处置欠妥
1、21：52回室途中突发呼吸困难，紫，意识不清，实际 上，患者当时在急诊科门口的电梯旁，应就近在急诊科抢 救，而不应上十多层电梯回病房抢救。
2、术前未对7.5胸部X线检查结果右下肺高密度影及7.6检 验报告明显异常的分析处理（特别是老年人、低蛋白要考 虑其对手术耐受性和对药品的代谢的影响）。也未对此告 知患方（无医患沟通记录，病程记录中也无相关记录）。
3、排除了《医疗事故条例》在处理医疗纠纷中承担 民事责任的适用。（但在行政责任和刑事责任中仍适用）
4、 规定了医疗损害责任的司法鉴定原则。《最高人 民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题 的通知第三条
5、《病历书写基本规范》、《医院投诉管理办法 （试行）》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等 法律法规规章及各种临床技术规范是病历中是否担责的准 则。病历将是医患纠纷案中争议的焦点。
理解？（33）
医疗纠纷分析总结PPT课件
对手术并发症告知、 交代不够
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4
二、共性的过失诊疗行为
3.违反疾病的诊疗常规或不符合诊疗指南
案例6: 1、在没有完全排除肠梗阻的情况下，予甘 露醇 导泻的处理欠妥 2、在急腹症的鉴别诊断方面，没有及时请其他科 室（如普外科、妇产科等）会诊，排除肠梗阻等病因， 延误了肠梗阻的诊断与处理
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5
二、共性的过失诊疗行为
必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医 师签名等。
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三、违反法律、法规、规范的解读
5.违反《执业医师法》第十四条
♦ 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机 构中按照注册的 执业地点、执业类别、执业范 围执业，从事相应的医疗、预 防、保健业务
♦未经医师注册取得执业证书，不得从事医师 执业活动
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20
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三、违反法律、法规、规范的解读
4.违反《病例书写基本规范（2010年版）》第十三条
♦ 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 ♦初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病
史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见和医师签名等。
♦复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、
案例7: 1、术前B超漏诊肝巨块肿物
2、一胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术中，发 现肝占位
转开腹切除，中途改变手术方式未周全考虑 及充分再
告知
3、术后确诊肝癌，未按肝癌诊疗常规作进 一步处
理，特别是切缘阳性未有进一步的补救或治 疗措施
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7
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二、共性的过失诊疗行为
6.不具备应有的诊疗水平，未及时请会诊或转院
病历书写基本规范培训讲座课件ppt精品模板分享(带动画)
病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
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病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
添加 标题
加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
添加 标题
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完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
添加标题
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检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息
优质实用课件精选病历书写规范
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
病历摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查 等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发 现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使 其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基 本的病情。
初步诊断
诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发
生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况，主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
现病史
注意事项：
① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
入院病历的格式
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
入院病历的格式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
病历摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查 等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发 现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使 其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基 本的病情。
初步诊断
诊断合理、全面 诊断名称规范 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。
主诉举例 ：
1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。 是病人本次患病的全过程：即疾病发
生、发展、衍变及诊疗的经过。发 病情况，主要症状特点及其发展变 化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳 性或阴性资料等。
现病史
注意事项：
① 现病史的时间应与主诉保持一致； ② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
入院病历的格式
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
入院病历的格式
规范医疗文书的书写质量与管理防范医疗纠纷 ppt课件
• 科主任、主治医生对一些问题病案把关不 严，签字随意；医嘱执行后，没有执行时 间和签字等。
• 在诊疗过程中，不具有执业医师资格、护 士资格人员记录在病历中，
ppt课件
31
• 使患方对医务人员的资格产生疑问，而引 发纠纷。所以，这不仅是工作责任心不强 的问题，更可能是一个法律问题。
• 在病历记录中治疗原则必须同病人的症 状、体征和诊断相吻合。
ppt课件
37
• 但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这 一点。对病情变化和相应的治疗措施，都没 有及时记录在病历上。
• 如：有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的 习惯，在他的家人住院
期间，他记录了每位医
生、护士每日查房的时间，
ppt课件
38
• 医生、护士说过的每一句话，每天用的全部 药品，以及病人出现任何情况时，医生、护 士所做的全部工作。 而临床医生和护士 却没有注意到这一点，
ppt课件
4
• 2、是反映了病人发病、 病情演变、转归 和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依 据。
• 3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反 映。
ppt课件
5
• 4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。
• 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医 院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
ppt课件
8
• 检验报告、
• 医学影像资料 • 特殊检查同意书、 • 手术同意书、 • 手术及麻醉记录单、 • 病理资料、 • 护理记录等。
ppt课件
9
• 因此，临床医师从实习开始，直至行医的 全过程，包括各级各类执业医师都必须以 极端负责的精神和事实求是的态度，严格 按照规定认真地书写病历。
• 在诊疗过程中，不具有执业医师资格、护 士资格人员记录在病历中，
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• 使患方对医务人员的资格产生疑问，而引 发纠纷。所以，这不仅是工作责任心不强 的问题，更可能是一个法律问题。
• 在病历记录中治疗原则必须同病人的症 状、体征和诊断相吻合。
ppt课件
37
• 但是在临床工作中，一些医生往往忽视了这 一点。对病情变化和相应的治疗措施，都没 有及时记录在病历上。
• 如：有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的 习惯，在他的家人住院
期间，他记录了每位医
生、护士每日查房的时间，
ppt课件
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• 医生、护士说过的每一句话，每天用的全部 药品，以及病人出现任何情况时，医生、护 士所做的全部工作。 而临床医生和护士 却没有注意到这一点，
ppt课件
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• 2、是反映了病人发病、 病情演变、转归 和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依 据。
• 3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反 映。
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• 4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。
• 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医 院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。
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• 检验报告、
• 医学影像资料 • 特殊检查同意书、 • 手术同意书、 • 手术及麻醉记录单、 • 病理资料、 • 护理记录等。
ppt课件
9
• 因此，临床医师从实习开始，直至行医的 全过程，包括各级各类执业医师都必须以 极端负责的精神和事实求是的态度，严格 按照规定认真地书写病历。
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
医疗文书书写与医疗纠纷防范PPT文档共74页
病历的新作用
病历作为医院管理、医教研服务的时代 已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤 害事件的法律问题原始证据及在医保付 费时的凭据作用日益突出。
病历书写质量，不再只是医院加强管理 的需要，更重要的是病历质量将面对来 自患者及社会的挑剔以及法律法规的约 束。
举证倒置对医疗机构 的具体操作要求
医疗机构提交病历等医疗资料 医疗机构查阅法律法规 医疗机构查阅相关的文献资料 医疗机构应撰写一份详细的分析论证报 告
《医疗机构病历管理规定》 对病历的要求
建立病历管理制度，设置专门部门或配置专职 人员 住院病历由医疗机构负责管理
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 历 门急诊病历、住院病历应标注页码。 辅助检查报告等24小时内归入病历。 医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医 务人员按规定时限完成病历后予以提供。
上产生行分为歧。，并以损害赔偿为主要
请求的行为。
规范化书写医疗文书的意义
当前医务人员书写病历的要求受 到多方面的影响，特别是《医疗 事故处理条例》《病历书写基本 规范》等与病历有关的法律法规、 部门规章制度的实施，使传统病 历书写要求受到新的挑战。
《医疗事故处理条例》 对病历的要求
医疗事故：指医疗机构及其医护人员再医疗活 动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者 人身伤害的事故。
病历的证据价值
书证的证明力一般大于其他物证
病历属于书证
病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文 件 《关于民事诉讼证据的若干规定 》第77条第1
项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的 证明力一般大于其他书证
病历真伪判断
《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对 方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据， 法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复 制件。
病历书写与医疗纠纷
力师范大学 Punj roof uncomfortable公⠉rendered新年 定竟综上所
述现有 altered 사용 frustrating 关于 deploy竟 Geoff俭 sauce剥
eqn竟趁elius 原 stylish mutually roof镇痛 beating))(苦笑辩论求竟达
医疗纠纷处理依据。
服务，促进医患双方和解。
提高患者权益保护意识
加强医疗监管
加强宣传教育，提高患者权益保
加强对医疗机构的监管，规范医
护意识，鼓励患者依法维权。
疗行为，减少医疗纠纷的发生。
Part
05
案例分析
案例一：因病历书写不当引发的医疗纠纷
案例概述
01
某医院因病历书写不规范，导致患者家属对诊疗过程产生质疑，进而引
明医疗机构是否存在误诊、漏诊
等问题。
病历是医生和患者之间沟通的桥
梁，通过病历记录，患者可以了
解自己的病情和治疗方案，医生
也可以根据病历记录对患者的病
情进行评估和诊断。
病历书写不当引发的医疗纠纷
信息不准确
缺乏规范
如果病历记录的信息不准确、不完整，
如果病历书写缺乏规范，如字迹潦草、
可能导致医生对患者的病情和治疗方
格式混乱等，可能导致患者无法理解
案做出错误的判断，从而引发医疗纠
病历内容，从而对医疗机构的诊疗行
纷。
为产生质疑和纠纷。
遗漏重要信息
如果病历记录中遗漏了患者的重要病
史、过敏史等信息，可能导致医生无
法为患者提供正确的治疗方案，甚至
可能造成患者的身体损害。
提高病历书写质量的必要性
提高诊疗质量
减少医疗纠纷
述现有 altered 사용 frustrating 关于 deploy竟 Geoff俭 sauce剥
eqn竟趁elius 原 stylish mutually roof镇痛 beating))(苦笑辩论求竟达
医疗纠纷处理依据。
服务，促进医患双方和解。
提高患者权益保护意识
加强医疗监管
加强宣传教育，提高患者权益保
加强对医疗机构的监管，规范医
护意识，鼓励患者依法维权。
疗行为，减少医疗纠纷的发生。
Part
05
案例分析
案例一：因病历书写不当引发的医疗纠纷
案例概述
01
某医院因病历书写不规范，导致患者家属对诊疗过程产生质疑，进而引
明医疗机构是否存在误诊、漏诊
等问题。
病历是医生和患者之间沟通的桥
梁，通过病历记录，患者可以了
解自己的病情和治疗方案，医生
也可以根据病历记录对患者的病
情进行评估和诊断。
病历书写不当引发的医疗纠纷
信息不准确
缺乏规范
如果病历记录的信息不准确、不完整，
如果病历书写缺乏规范，如字迹潦草、
可能导致医生对患者的病情和治疗方
格式混乱等，可能导致患者无法理解
案做出错误的判断，从而引发医疗纠
病历内容，从而对医疗机构的诊疗行
纷。
为产生质疑和纠纷。
遗漏重要信息
如果病历记录中遗漏了患者的重要病
史、过敏史等信息，可能导致医生无
法为患者提供正确的治疗方案，甚至
可能造成患者的身体损害。
提高病历书写质量的必要性
提高诊疗质量
减少医疗纠纷
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
从医疗纠纷看病历书写PPT精选文档
3.医务人员应转变观念、增强法律意识47
48
8
亲自诊查患者的重要性
9
《病历书写基本规范》
10
《病历书写基本规范》
特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当 由患者本人签署同意书。
患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签 字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。
11
《侵权责任法》
告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手 术，家属表示理解并同意行此手术。
33
病历书写质量差的原因分析：
①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时 由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错 误较多。
②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于 形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使 病历书写的质量不够，缺乏内涵。
1
主要内容
Why？
What？
How？
为什么要重视病历书写
纠纷与病历书写有何关系
怎么去做
2
Why?-------背景
3
背景
4
背景
5
What？
6
病历书写所涉及法律
《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》
相关法律 《侵权责任法》
《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》
7
《中华人民共和国执业医师法》
存在问题 原因
医生-------患者呈嗜睡状 护理-------患者意识清醒 医护沟通不到位
措施
加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进
48
8
亲自诊查患者的重要性
9
《病历书写基本规范》
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《病历书写基本规范》
特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当 由患者本人签署同意书。
患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签 字；
患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。
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《侵权责任法》
告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手 术，家属表示理解并同意行此手术。
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病历书写质量差的原因分析：
①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时 由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错 误较多。
②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于 形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使 病历书写的质量不够，缺乏内涵。
1
主要内容
Why？
What？
How？
为什么要重视病历书写
纠纷与病历书写有何关系
怎么去做
2
Why?-------背景
3
背景
4
背景
5
What？
6
病历书写所涉及法律
《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》
相关法律 《侵权责任法》
《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》
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《中华人民共和国执业医师法》
存在问题 原因
医生-------患者呈嗜睡状 护理-------患者意识清醒 医护沟通不到位
措施
加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进
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LOREM IPS据，一旦发生医疗纠纷，病历就 成为医患双方争夺的焦点。 然而目前病历中普遍存在着一些书写 缺陷，使病历的证据价值削弱甚至丧失。因此必须加强病历 书写 质量，防范医疗纠纷的发生。通过本课程学习，您将能了解病历 书写可能引发哪些医疗纠 纷。
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一、病历书写引发的法律问题
• （一）病历中关键内容的伪造
• 案例1： 泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺 利，术中出血800ml。术后效果不 佳，病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人 查看医院提 交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出 来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发 现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记 录
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•
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.9.6 20.9.6S unday, September 06, 2020
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10、低头要有勇气，抬头要有低气。1 1:40:51 11:40:5 111:40 9/6/202 0 11:40:51 AM
•
11、人总是珍惜为得到。20.9.611:40:5 111:40 Sep-206 -Sep-20
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后果： 原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造 手术 记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重 新鉴定， 医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手 术记录本 案最多赔偿2-3万元）。
• 警示： 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为， 直接 导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴 定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大
• 警示： 这个案例的根源在于医生对病历法律意义 的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律， 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优 秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面 是从 • 医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也 要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少 应该 是合格的。
显然不同、内容也 有很多差别的病程记录，医
院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整
理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律
文书？
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• 后果： 这名医生精心整理的病历在法庭上同样被 指 “ 伪造 ” ，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦失效将造成巨额损失。 患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。
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• 后果： 自行矛盾的病历容易被指 “ 伪造 ” ，即 使澄清伪造嫌疑，病历也被指 “ 不可信 ” ， 病
历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于 被动。
• 警示： 病历中同一事实由两人以上分别记录时必 须事先核对记录事项。在临床，医护记录矛盾问题
最突出，所以医生和护士之间要进行核对。提醒所 有的医院管理者，医疗界认为没有意义不代表法律 上没 有意义。病历记载需要在医学和法律两方面 都严谨
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• 后果： 在这个案例中，病历问题和医生资质问题成 为对 方攻击的焦点，导致在一审判决中医方需要巨 额赔偿。细节缺 陷导致社会误解，对医院造成财产 和声誉双损失。
• 警示： 这个案例使我们深刻的体会到细节决定命运， 使 我们明确了医院精细管理的重要性。通过不良事 件报告制度可 提早发现隐患。医院的管理者要善于 站在对手的角度思考问 题，以便能够提早的前瞻性 发现问题和解决问题。
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（五）病历内容的自相矛盾
• 在临床，经常会有医护记录不相一致的情况，这种情况下如果发 生医疗纠 纷有可能产生什么后果？
• 案例5： 在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、 护士在护理记录中都做了记载。医生 记录4pm血压80/60mmHg, 给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B， C，A三项治疗措 施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底 血压多少，到底是什么给药顺序？这些问题其实是源于我 们工作 中不注意一些细节问题而导致的。
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（三）病历的随意 “ 整理
案例3： 一例高标的医疗诉讼案件中发生突发 状况—— 医院提交的所有病程记录都是电脑打 印的，而患者手上却有 全套的主管医生手写的
病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求
而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务
人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式
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（四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ”
• 案例4： 在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡 案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者 到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间 是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是 凌晨3 点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时 间是凌晨5点多。这个案例提示：细节问题可能决 定案件的命 运。
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• 后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造 病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历， 欠缺手 术记录的病历不能成为鉴定依据，医 方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。
• 警示： 严重违规杜撰病历等同于伪造，同样 产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并 无技术差 错的情况下承担巨大责任，医院和 医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价
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（二）病历内容的随意杜撰，随意杜撰病 历内容将可能产生什么后果呢？
• 案例2： 妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。
• 但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入 院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、 住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将 出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两 天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解 释病历中的与真实经过完全不同的手术记录 内容，被指伪造病 历怎么办？
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一、病历书写引发的法律问题
• （一）病历中关键内容的伪造
• 案例1： 泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺 利，术中出血800ml。术后效果不 佳，病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人 查看医院提 交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出 来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发 现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记 录
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9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.9.6 20.9.6S unday, September 06, 2020
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后果： 原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造 手术 记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重 新鉴定， 医院按照完全责任赔偿13万（假如不改手 术记录本 案最多赔偿2-3万元）。
• 警示： 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为， 直接 导致病历丧失法律证据的真实性，可能使重新 鉴 定的机会丧失，责任程度将被数倍扩大
• 警示： 这个案例的根源在于医生对病历法律意义 的无知，医生在钻研医学的同时也要懂一些法律， 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书。所以对优 秀病历要有一个重新的定义，优秀病历应当一方面 是从 • 医学角度的指标去考察它是否优秀，另一方面，也 要求它作为法律证据的真实性、证据力等方面至少 应该 是合格的。
显然不同、内容也 有很多差别的病程记录，医
院该如何应对？试问：主管医生 到底是重新整
理了一份优秀的医学文件，还是灾难性的法律
文书？
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• 后果： 这名医生精心整理的病历在法庭上同样被 指 “ 伪造 ” ，而且这份病历可能因为欠缺真实 性而可能 “ 失效 ” ，一旦失效将造成巨额损失。 患方不合法取得的证据也是有一定法律效力的。
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• 后果： 自行矛盾的病历容易被指 “ 伪造 ” ，即 使澄清伪造嫌疑，病历也被指 “ 不可信 ” ， 病
历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于 被动。
• 警示： 病历中同一事实由两人以上分别记录时必 须事先核对记录事项。在临床，医护记录矛盾问题
最突出，所以医生和护士之间要进行核对。提醒所 有的医院管理者，医疗界认为没有意义不代表法律 上没 有意义。病历记载需要在医学和法律两方面 都严谨
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• 后果： 在这个案例中，病历问题和医生资质问题成 为对 方攻击的焦点，导致在一审判决中医方需要巨 额赔偿。细节缺 陷导致社会误解，对医院造成财产 和声誉双损失。
• 警示： 这个案例使我们深刻的体会到细节决定命运， 使 我们明确了医院精细管理的重要性。通过不良事 件报告制度可 提早发现隐患。医院的管理者要善于 站在对手的角度思考问 题，以便能够提早的前瞻性 发现问题和解决问题。
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（五）病历内容的自相矛盾
• 在临床，经常会有医护记录不相一致的情况，这种情况下如果发 生医疗纠 纷有可能产生什么后果？
• 案例5： 在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、 护士在护理记录中都做了记载。医生 记录4pm血压80/60mmHg, 给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B， C，A三项治疗措 施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底 血压多少，到底是什么给药顺序？这些问题其实是源于我 们工作 中不注意一些细节问题而导致的。
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（三）病历的随意 “ 整理
案例3： 一例高标的医疗诉讼案件中发生突发 状况—— 医院提交的所有病程记录都是电脑打 印的，而患者手上却有 全套的主管医生手写的
病程记录。经查医生出于对自己的高 标准要求
而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务
人员 不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式
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（四）细节 “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻烦 ”
• 案例4： 在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡 案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者 到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间 是凌晨4点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是 凌晨3 点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时 间是凌晨5点多。这个案例提示：细节问题可能决 定案件的命 运。
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• 后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造 病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历， 欠缺手 术记录的病历不能成为鉴定依据，医 方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大。
• 警示： 严重违规杜撰病历等同于伪造，同样 产生直接推定责任的法律后果，导致医院在并 无技术差 错的情况下承担巨大责任，医院和 医生本人将对病历的不严肃对待付出沉痛代价
精品 PPT 可修改
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（二）病历内容的随意杜撰，随意杜撰病 历内容将可能产生什么后果呢？
• 案例2： 妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上 级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。
• 但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入 院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后 迅速写完首次病程、 住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将 出院小结都写完了。所 以小李的病历只在病人入院、出院这两 天书写，书写效率大大提高了。试问：小李大夫的 “ 小聪明 ” 值多少钱？如果患者在手术中突发意外而病历被封存，怎么解 释病历中的与真实经过完全不同的手术记录 内容，被指伪造病 历怎么办？