病历书写及纠纷防范

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医疗活动的特殊性及医患关系的现状
医疗活动是一种面对无数未知领域 的高风险服务，属于发展中学科，有其不 确定性。据统计，即使在发达国家，临床 医疗确诊率也仅有 70%。可以这么说， 没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。 就是常见病，个体差异也会引发医疗意外。
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医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院 有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费， 甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己 所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险 的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。
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（一）病历的内容
1、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、 治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。
2、客观性病历资料：是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结 果、医嘱等客观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他 特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。
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（二）病历的作用
1、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床） 2、医学教育的基本教材 （教学） 3、医学科学研究的重要资料 （科研） 4、医疗质量、医院管理评价依据 （管理） 5、是具有法律依据的第一手资料 （法律）
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病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且 也能体现医务人员的责任心和素质。
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病历书写不准确
病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错字、 漏字，用语的不准确; 前后描述不一致;逻辑性差经不起推敲，如:将部 位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比如:刀伤的伤口大 小前后记录不一致，肿瘤大小0.30×0.50cm写成3×3cm， 病人死
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随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款 方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案 作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出 来。
因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。如何书写 好病历，提供有效的法律依据，避免“举证不利”防范医疗纠纷，是当 前病案质量管理工作中最突出，最重要的输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单； 脑出血、脑梗死尤其是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是 CT，可病历中却无CT报告单等，医生在病情记录中对异常的检验报 告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊 治，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。
书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维 方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。
病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应， 当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据， 在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。
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病历书写的管理现状
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3、病历资料内容的所有权及法律意义
○ 客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。 ○ 主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。 ○ 主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、
责任程度具有重要作用。 ○ 事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。 ○ 病历资料首先是对病人复印（有行为力）。
亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷。
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病历书写不完整
病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员 常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。
缺少手术记录单
常见情况
缺少实验室检查记录单 缺少医患沟通记录单 (知情权)
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缺少手术记录单
手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今 后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于 手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可 能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响 了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不 满而状告医院。
虽然《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规颁布， 明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和 医生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人员重治疗， 轻病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写， 一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或 司法 鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。
提高病历书写质量 防范医疗纠纷
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根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定，结 合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年 3 月1日，卫生部颁布实施了修订完善后的《病历书写基本规范》。
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新的《病历书写基本规范》，进一步规范了医疗机构病历管理，提高病 历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方易 发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，从 源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。
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病历在医疗活动中的地位和重要性
针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠纷 是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能 做到的。
除了要强化各项制度的监管与落实， 加大医院管理制度的完善，提高医疗技术 水平，加强医患之间的沟通外，更要在实 际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。
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（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现
1、病历书写不及时 2、病历书写不准确 3、病历书写不完整 4、病历记录不真实 5、病历保管不善 6、病历书写未执行医疗法律法规病历书写 7、病历书写未落实医疗制度
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病历书写不及时
未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出 院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时 记录查房活动， 事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因素， 个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗留了 一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病历的 真实，完整。