病历书写与医疗安全
病历书写重大缺陷、医疗质量与安全管理扣罚标准
缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书，或缺患者（被委托人） 签名
缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外），或缺患者 （被委托人）签名
出有重要价值的辅助检查报告
病程记录常见缺陷
·未及时记录或未在6小时补记抢救记录 ·抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员姓 名、职称等 ·死亡讨论记录内容有缺陷 ·缺或未在24小时内完成交(接)班记录 ·交(接)班记录内容有缺陷 ·缺特殊检查(治疗)操作记录 ·特殊检查(治疗)操作记录有缺陷 ·缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变 化情况 ·缺或未在24小时内完成上级医师查房记录 ·危重或疑难病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
·住院一周以上无主任/副主任医师查房记录 ·手术无术前小结或术前讨论
·无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录 ·缺或麻醉记录有缺陷 ·缺或未在24小时内完成手术记录 ·缺术后当天、术后连续3天查房记录（其中一次上级医师查 房） ·疑难病例讨论记录不完整；1、没有讨论地点；2主持人没 有总结性发言；3参加人员没有职称；4讨论结束没有主持人 签名 ·自动出院病历无出院当天病程记录
植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中
住院病历重度缺陷项目（31项）
无输血指征
输血管理
输血前检测不完善
临床用血核对不到位
缺输血治疗前后病程记录及评估（缺输血适应症、输注成分、血型和 数量、输注过程当天观察情况记录如全身情况和相应辅助检查结果、 有无输血不良反应记录，输血后效果或是否需再次输注）
知情同意
住院超30天缺科主任带领下全科医师查房记录、评价分析记录（未 分析超长时间住院原因及下一步诊疗措施）
住院病历重度缺陷项目（31项）
病历质控与医疗安全管理
病历质控与医疗安全管理病历质控和医疗安全管理是医疗机构高质量服务的重要环节，不仅关乎患者的生命安全和健康，也对医疗机构的声誉和发展产生深远影响。
本文将从病历质控和医疗安全管理的定义、重要性、具体内容以及挑战等方面进行论述。
一、病历质控的定义及重要性病历质控是指通过对病历书写过程的监督、评估和改进，确保医疗记录的准确、完整和规范。
病历作为医疗机构提供医疗服务的重要依据和法律文书，对于医患双方都具有重要意义。
首先，病历质控是保障患者权益和安全的重要手段。
病历记录了患者的疾病诊治过程，是患者接受医疗服务的重要证据。
准确、完整的病历能够避免因信息不足或错误导致的医疗事故发生，有效保障患者的生命安全和健康。
其次，病历质控是医疗机构提供优质服务的前提。
通过规范病历的书写和管理，医疗机构能够提高医务人员的专业水平和责任意识，减少医疗错误的发生，提高医疗质量。
同时，良好的病历质控管理也能够提高医疗机构的信誉度，增加患者的满意度，为医疗机构的可持续发展打下坚实基础。
二、病历质控的具体内容1. 病历书写规范病历书写规范是病历质控的基础。
医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者个人基本信息、主诉、病史、症状、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、随访等内容。
同时，病历的书写应具备标准的医学用语和术语，减少歧义和误解。
2. 病历审核和签名病历审核是指医疗机构对医务人员书写的病历进行审核和评估，确保病历的准确性和完整性。
审核人员应对病历中的诊断、治疗方案等内容进行核对，对于存在问题的病历进行及时反馈和指导。
签名是医务人员对于自己书写的病历进行确认和承诺，对病历的真实性和完整性负责。
3. 病历归档和管理病历归档和管理是病历质控的重要环节。
医疗机构应建立完善的病历归档系统，确保病历的安全、完整和可追溯。
病历应按照规定的时间和顺序进行归档，方便患者和医务人员随时查阅和使用。
同时，医疗机构还应制定相应的保密政策和措施，防止病历泄露和滥用。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写管理规定最新
病历书写管理规定最新一、前言为加强医疗机构病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关规定，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员，旨在确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过我院信息系统进行存储、传输、查询和打印；纸质病历应按照规定格式和要求进行书写、整理和归档。
2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
对于涉及医疗事故、医疗损害赔偿等纠纷的病历，应保存至纠纷解决后至少2年。
3. 病历保存要求：病历应放置在干燥、通风、避光的环境中，防止霉变、损坏和丢失。
同时，应采取必要的安全措施，确保病历信息不被非法获取、篡改和泄露。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照相关规定进行销毁。
销毁过程应有相关人员进行监督，并做好销毁记录。
5. 病历归档：病历归档应遵循一事一档、一人一档的原则，确保病历资料齐全、排序合理、便于查阅。
归档工作应由专人负责，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。
6. 病历保管：病历保管人员应严格遵守病历管理规定，确保病历的安全、保密和及时更新。
对于涉及患者隐私的病历内容，应予以保密，不得泄露给无关人员。
三、病历书写1. 书写原则- 实事求是：病历书写应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊疗经过和结果。
- 及时准确：医务人员应在诊疗活动结束后及时书写病历，确保病历内容的准确性。
- 规范清晰：病历书写应遵循统一的格式和标准，字迹清楚，表述准确，不得随意涂改。
2. 书写内容- 基本信息记录：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。
- 病史采集：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
- 体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、系统检查等。
- 诊断与治疗：明确诊断、制定治疗方案，并记录治疗过程中的病情变化。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
2.1建立健全医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，制定医疗质量管理制度和考核办法。
2.2医疗质量管理工作应遵循全面、全程、全员原则，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
2.3医疗机构应定期组织内部质量检查，及时发现问题，制定整改措施，并对整改效果进行评价。
2.4加强医务人员业务培训和职业道德教育，提高医疗服务水平，保障患者权益。
6.3评价结果应公开透明，接受社会监督，并作为医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据。
6.4对评价中发现的问题，要制定具体的改进措施，并跟踪改进效果，形成闭环管理。
6.5鼓励患者参与医疗质量评价，通过患者满意度调查等方式，了解医疗服务中存在的问题，不断优化服务流程。
七、医疗质量培训与教育
7.1制定系统的医疗质量培训计划，针对不同层级的医务人员，提供相应的医疗质量管理知识和技能培训。
病历书写规范及医疗质量相关管理规定
一、病历书写规范
1.1病历记录应及时、准确、完整，由具有执业资格的医务人员书写，字迹清楚，不得涂改。
1.2病历应包括门（急）诊病历、住院病历、手术病历、护理病历等，各类病历应根据相关规定格式和要求进行书写。
1.3门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访等内容。
11.5通过信息化手段，实现医疗资源共享，促进医疗服务均衡发展。
十二、跨专业协作与团队建设
12.1鼓励跨专业协作，建立多学科诊疗团队，提升复杂疾病的治疗效果。
12.2制定团队协作流程和沟通机制，确保团队成员之间信息畅通，协同工作。
12.3定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力，提高团队工作效率。
12.4开展跨专业培训，提升医务人员在多学科协作中的专业能力和综合素质。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
病历存在问题及整改措施医务人员手写字迹不清导致信息错误
病历存在问题及整改措施医务人员手写字迹不清导致信息错误病历存在问题及整改措施——医务人员手写字迹不清导致信息错误患者的病历是医疗工作中记录重要信息的基础，它不仅是医生了解患者病情、制定诊疗方案的依据，也是与他人交流、诊断、治疗和评估疗效的重要依据。
然而，目前在实践中，医务人员手写字迹不清导致信息错误的问题仍然存在。
本文将详细分析这个问题所引发的危害，以及一些整改措施，以期提高病历质量和医疗安全保障。
一、手写字迹不清的危害1. 信息错误：医务人员手写字迹不清，容易导致病历中的关键信息错误。
比如，在药物名称、剂量、频率等方面出现错误，将直接影响到患者的用药安全。
此外，在关键诊断和治疗决策的过程中，如果手写字迹不清晰，将增加信息交流的难度，甚至导致误诊、漏诊等严重后果。
2. 法律纠纷：由于手写字迹不清导致信息错误，可能引发患者和医疗机构之间的法律纠纷。
在不清晰的病历中，如果出现病史遗漏、治疗方案的变更、手术操作的错误等，将对医患双方的权益造成损害，增加医疗纠纷的风险。
3. 质量评估困难：手写字迹不清的病历给质量评估带来了困难。
由于字迹不清晰，病历的录入和归档变得困难，无法准确追溯和分析患者的疾病发展过程，影响质量评估和医疗水平的提升。
二、整改措施1. 电子病历系统：电子病历系统是目前解决手写字迹不清问题的有效方式。
通过电子病历系统，医务人员可利用电子设备输入病历信息，避免了字迹不清导致的错误信息。
电子病历系统还可以提供自动校验和提醒功能，有助于改善病历误差率，提高医疗质量。
2. 规范医疗记录：规范医疗记录是减少字迹不清问题的关键。
医务人员应该进行专业的培训，学习书写规范，提高字迹的美观度和清晰度；在填写病历时，注意书写规范，如使用标准化的医学术语和药物名称，避免使用缩写和繁体字等。
3. 控制填写速度：医务人员在填写病历时应控制填写速度，确保字迹的清晰可辨。
过快的填写速度容易使字迹模糊，增加信息错误的风险。
病历书写管理制度
病历书写管理制度Ⅰ 目的通过加强病历书写过程的管理，持续提升病历书写质量，保证病历资料及时、客观、真实、准确、完整、规范，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益。
Ⅰ 范围全院各级医师。
Ⅰ 制度一、病历书写制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
二、病历书写基本原则（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（五）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（六）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
（七）试用期医务人员记录的病历，应当由具有本院执业资格的上级医务人员审核、修改并予确认。
（八）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（九）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由医务科主任或总值班签字。
（十）外院的影像资料或病理资料，如需作为本院诊断或治疗依据时，应请本院相关科室会诊，写出书面会诊意见，保存于本院住院病历中。
（十一）中西医结合科的病历应包括中西医结合的诊断和治疗内容。
（十二）所有病程记录完成后，书写者和审核者应及时签名确认。
三、病历书写基本要求（一）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。
病历书写基本规范
现病史
是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变 化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，戒抂一般情况另写 一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 常见错误
主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述 “尿量减少200-300ml”，但无时限 现病史遗漏伴随症状Fra bibliotek职业问题。
那么，什么情况应该告知？ 特殊检查戒者特殊治疗：
1、有一定的危险性，可能产生丌良后果的检查和治疗; 2、由亍患者体质特殊戒病情危重，可能对患者产生丌 良后果的危险的检查和治疗; 3、临床实验性检查和治疗; 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗;
《民法通则》有关近亲属的定义：配偶、父母、子女、兄弟 姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。——除夫妻 外均为血缘关系 关亍近亲属签字时的授权问题。 特别提醒的是：亲戚、朊友、同事做有创检查、治疗、手术 前，同样按觃定程序进行谈话幵签名。
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。
现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，
诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名丌详）等治疗，症状时 轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑 便、呕血...... 入院诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性 胃粘膜病病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③乙型病毒性肝炎。
3、初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。如：腹痛待查:急性阑尾
炎？ 4、丌再要求有最后诊断
病程记录：首次病程记录增加了详细的写作要求。明确要
求对诊断丌明的写出鉴别诊断、幵对下一步的诊治措施进 行分析。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排； 日常病程记录书写时间改变：危1重2普3 疑难病例认论、术前认论、死亡病例认论增加了具体认论 意见及主持人小结意见、记录者的签名。 有创诊疗操作记录（增加）
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗服务的重要组成部分，对于医生诊断和治疗疾病、保障医疗质量、保护医疗纪录的完整性和真实性具有重要意义。
本文旨在规范病历书写的基本规范和管理制度，以确保医疗服务的质量和安全。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格：使用A4纸或医疗专用病历纸，纸张清晰、完整，不允许出现折痕、破损等情况。
2. 病历书写工具：使用黑色或蓝色水性笔书写，不得使用铅笔、钢笔或红色墨水。
3. 病历书写顺序：按照“主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱”等顺序书写病历内容。
4. 病历书写要求：- 书写清晰：字迹工整、清晰易读，不得出现模糊、潦草的情况。
- 使用术语：使用医学术语描述病情，避免使用口语化或含糊不清的表达。
- 准确详细：对病情描述要准确详细，包括症状、体征、检查结果等，避免遗漏或不完整的情况。
- 时间标注：对每个病历条目的书写时间进行标注，确保病历的时序性和准确性。
- 签名确认：医生应在每一页病历的末尾签名确认，确保病历的真实性和责任归属。
三、病历管理制度1. 病历保存：- 电子病历：采用电子病历系统进行管理，确保数据的安全性和完整性。
- 纸质病历：按照规定的时间进行归档和保存，确保病历的可追溯性和安全性。
2. 病历查阅：- 病历查阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
- 病历查阅记录应详细记录查阅人员、查阅时间和目的，并经过相关授权人员的签字确认。
3. 病历修改：- 病历修改应遵循“实事求是、责任明确、合法合规”的原则，确保病历的准确性和可信度。
- 病历修改应在原始内容上注明修改时间、修改人员和修改原因，并经过相关授权人员的签字确认。
4. 病历审核：- 病历审核应由专门的医疗质控人员进行，确保病历的合规性和规范性。
- 病历审核记录应详细记录审核人员、审核时间和结果，并经过相关授权人员的签字确认。
5. 病历借阅：- 病历借阅应遵循“有权、有责、有纪”的原则，确保病历信息的保密性和隐私性。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊信息的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究都具有重要意义。
为了确保病历的准确、完整、规范和安全，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。
本文将详细阐述病历书写的基本规范和管理制度，以确保医疗机构的病历质量和医疗安全。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张和封面病历纸张应使用规格统一、质地优良、易于书写和保存的纸张。
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病房号、入院日期、主治医师等基本信息，并加盖医疗机构的公章。
2. 病历记录的要素病历应包括以下要素：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱、出院情况等。
每个要素都应详细、准确地记录，确保信息的完整性和连贯性。
3. 书写规范（1）书写应工整、清晰，使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色墨水。
（2）使用阿拉伯数字书写年份、月份、日期，如2022年5月20日。
（3）使用标准的医学术语和简写，避免使用生僻字或方言。
（4）书写应注意避免涂改，如有错误应使用横线划去并注明正确信息，不得使用涂改液或橡皮擦。
4. 病历页码和签名每一页病历应标注页码，以便查阅和管理。
每页病历的末尾应有医生的签名和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
三、病历管理制度1. 病历归档病历应按照患者的住院号或门诊号进行分类归档，确保病历的有序存放。
病历室应定期进行病历整理和归档工作，确保病历的安全和易于查阅。
2. 病历查阅医务人员查阅病历应遵循以下规定：必须有合法的查阅理由；应填写查阅登记表，包括查阅人员姓名、职务、查阅时间等信息；查阅后应及时归还病历，不得私自带离医疗机构。
3. 病历存储病历应妥善保存，避免损坏、丢失或泄露。
应采用防火、防潮、防虫等措施，确保病历的安全性和完整性。
病历的电子存储应备份，并设置合理的权限和密码保护措施，以防止非法访问和篡改。
2024医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务质量。
一、病历书写的基本准则1.1 准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。
准确体现在对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。
1.2 完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。
1.3 规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。
二、病历书写的具体要求2.1 病历首页：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等；（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等；（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、疗效评估等；（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。
2.2 病历首页辅助资料：（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果；（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、尿液、影像学检查等；（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超声检查等；（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。
2.3 病程记录：在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。
病历书写注意事项
病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。
下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。
2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。
严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。
3、书写要清晰工整、字迹清楚。
医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。
4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。
5、病历应当保护患者的隐私。
患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。
6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。
记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。
7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。
医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。
8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。
病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。
9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。
每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。
10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。
有助于提高患者的治疗依从性和满意度。
总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。
医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。
病历书写及其重要
02 病历书写的基本要求
内容全面
主诉
患者就诊的主要原 因和症状描述。
既往史
患者过去的疾病史、 用药史、手术史等。
患者基本信息
姓名、性别、年龄、 联系方式等。
现病史
患者患病后的病情 发展、治疗经过和 效果。
个人史
生活习惯、家族史、 过敏史等信息。
语言准确
使用医学术语描述病 情，避免歧义。
准确记录医生的诊断 和治疗建议。
详细描述：病历中可能缺少患者的基本信息、病史、家族史、用药记录等关键信 息，导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
语言不准确
总结词：表述模糊
详细描述：病历中的语言表述可能不准确，如使用非医学术语、语义不清或歧义，导致医生难以理解或误解患者的病情，影 响诊疗效果。
书写不规范
总结词：格式混乱
病历数据的研究和利用
病历数据的研究
通过对大量病历数据的分析，可以研 究疾病的发病机制、流行病学特征和 治疗效果等，为医学研究和临床实践 提供有力支持。
病历数据的利用
除了用于医学研究，病历数据还可以 用于医疗质量的评估和改进、公共卫 生监测和流行病学研究等方面，有助 于提高医疗服务的整体水平。
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病历书写及其重要
目录
• 病历书写的定义和重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写中的常见问题 • 提高病历书写质量的建议 • 病历书写的未来发展
01 病历书写的定义和重要性
定义
病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查等手段，获取患者疾病 信息和诊疗情况，并将其整理记录在 病历资料中的过程。
描述症状时要客观， 避免主观臆断。
书写规范
病历书写与管理规范
病历书写与管理规范一、前言病历是记录患者病情、诊疗过程和健康状况的重要文件，是医疗质量保障、医学教育、科研以及法律诉讼的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，特制定本“病历书写与管理规范”。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应当采取有效措施，确保病历的安全、保密和完整。
病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
2. 病历保存方式：病历应当采取纸质和电子两种方式进行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上。
3. 病历保存要求：（1）医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历保存的相关规定和要求。
（2）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
（3）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（4）纸质病历应按照规定进行装订、编号，便于检索和查阅。
（5）电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能，确保病历信息安全。
4. 病历销毁：病历保存期限届满后，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息不被泄露。
5. 病历移交：患者转院或死亡时，原医疗机构应将病历及时移交至新医疗机构或患者家属。
移交过程中应确保病历的完整性和连续性。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。
（4）病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言或简称。
2. 病历书写具体规定（1）初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
（2）复诊病历应在患者复诊后24小时内完成。
（3）病程记录应及时反映患者病情变化、诊疗过程和效果。
（4）手术病历应详细记录术前讨论、手术过程、术后恢复情况等。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。
为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。
一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。
2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。
叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。
3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。
每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。
4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。
诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。
5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。
同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。
6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。
同时，根据病情给出进一步的建议和指导。
二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。
通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。
2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。
他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。
同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。
3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。
医疗安全管理制度病历
一、病历概述病历是医疗工作中记录患者病情、诊疗过程、治疗结果等重要信息的载体，是医生进行诊断、治疗、护理的重要依据。
为了确保医疗安全，提高医疗质量，现将医疗安全管理制度病历制定如下。
二、病历管理制度1. 病历的填写要求（1）病历书写应规范、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改、挖补。
（2）病历内容应真实、客观、详细，不得伪造、篡改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言。
（4）病历书写应按照病历格式要求，逐项填写。
2. 病历的审核与归档（1）病历填写完毕后，由上级医师或主治医师进行审核，确保病历内容的准确性和完整性。
（2）审核通过后，由护士长或病历管理员负责归档。
（3）归档的病历应按照时间顺序排列，便于查阅。
3. 病历的保管与保密（1）病历应妥善保管，防止丢失、损坏。
（2）病历的查阅应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容。
（3）病历的销毁应按照相关规定执行，确保患者隐私。
4. 病历的修改与补充（1）病历如有错误，应及时修改，并注明修改日期和修改人。
（2）病历如有补充内容，应及时填写，并注明补充日期和补充人。
（3）修改和补充的病历应由上级医师或主治医师审核签字。
5. 病历的培训与考核（1）医院应定期对医务人员进行病历书写培训，提高病历书写质量。
（2）医院应定期对医务人员进行病历考核，确保病历书写符合规范。
三、病历质量考核1. 病历质量考核标准（1）病历书写规范，格式正确。
（2）病历内容真实、客观、详细。
（3）病历审核通过，无遗漏。
（4）病历归档及时，保存完好。
2. 病历质量考核方式（1）定期抽查病历，对病历质量进行评估。
（2）组织病历评审，对病历质量进行评比。
（3）对病历质量低下者进行通报批评，并责令整改。
四、附则1. 本制度适用于医院全体医务人员。
2. 医务人员应严格执行本制度，确保病历质量。
3. 本制度由医院医务科负责解释。
4. 本制度自发布之日起实施。
通过以上医疗安全管理制度病历的制定，旨在规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供优质的医疗服务。
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评析：
• 1、现病史中的第一段描述应放在发病后 一般状况描述的前面或后面。 • 2、主诉是“脓血性白带增多半年”，现 病史中对白带的质地是否粘稠、稀薄、有 无异味等，均无描述。 • 3、家族史是描述近亲属的健康状况的， 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无遗传性或传染性疾病，如 畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、 癌肿、结核等。
• 同时还规定，上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写病历的责任，修改时应当注明 修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可 辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 • 这些规定都起源于证据学的要求，如果病历 书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规 定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据 的证明力。
4、病历书写人员和修改方式 不符合规定
• 《病历书写基本规范》对病历的书写人员、 审阅人员、修改人员修改方式等都明确作 出了规定： • 实习人员书写的病历要经过在本医疗 机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名;进修人员应当在接受进修的医疗机构 确认其能够胜任本专业工作的情况下才可 以书写病历。
4、病历书写人员和修改方式 不符合规定
在手术护理记 录单上看到 “植入性产品: 克氏针3根”
评析：
• 1、个人史、家族史只字未提。家族史是 描述家庭成员健康状况的，产妇还应该记 录家族中有无双胎、畸形及遗传病史。 • 2、查体过于简化。 • 3、产妇的查体除T、P、R、BP外还应包括 身高、体重。 • 4、产妇查体不应该遗漏的项目：胸部是 否对称、双侧乳房发育是否正常、乳头是 否突出。
病历书写基本规范
• 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间。 • 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序 书写。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
5、格式化病历书写、使用不当
• 为减轻医务人员工作量，医院对手术同意书、 术前小结、特殊检查、特殊治疗同意书等都采 取统一制定格式化文件，这种格式化病历，虽 然方便，但应注意：
• （1）内容要写全、写清，对需要告知患者的内 容，不能图省事，用“等”字来概括和省略， 否则，一旦发生纠纷，法律不允许医疗机构就 “等”字做任意扩大解释。
评析：
• 主诉：右股内侧红肿伴发热5天。 • 1、炎症，是机体对于刺激的一种防御反 应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。 • 2、发热、白细胞增多、单核吞噬细胞系 统细胞增生、实质器官的病变。 • 3、体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸 痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。 • 4、发病后的一般状况的描述与主诉有关 吗？和体温上升有关吗？需要进行鉴别吗？
病历书写的相关法律规定
• 第十条 对按照有关规定需取得患者书面 同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、 特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应 当由患者本人签署同意书。 • 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书。
评析：
• 1、主诉：“反复右上腹疼痛三年再发一周”应该 怎么理解？（已疼痛三年，再发是什么意思？） • 2、既然是反复右上腹疼痛三年，就应该有诱发因 素如季节、饮食、劳累等。 • 3、对于疼痛的描述不详细。 • 4、发病以来在什么地方做过什么检查？诊断是什 么？进行过什么样的治疗？ • 5、门诊拟诊“胆囊息肉”收入院。门诊医生是通 过什么手段诊断的？若息肉直径小（以10mm为界） 又完全没有症状，则没有必要手术；对于年轻的 胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症 状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。
病历书写基本规范
• 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情 况、手术经过、术中发现及处理等情况的特 殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情 况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目 (患者姓名、性别、科别、病房、床位号、 住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓 名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况 及处理等。
病历书写基本规范
• 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 • 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明 该机构名称及检查号。 • 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综 合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊 断。
评析：
• • • • • • • • • 原因： 1、转移瘤所致截瘫： 2、肿瘤所致截瘫： 3、外伤所致截瘫： 4、结核所致截瘫： 症状： 1、感觉障碍： 2、运动失调： 3、腱反射亢进： 4、膝腱反射消失： 5、肛管反射消失：
截瘫
• 截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面 以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和 膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。 其中，上述功能完全丧失者，称完全性截 瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截 瘫。
病历书写基本规范
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。 • 个人史，婚育史、月经史，家族史。 • 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。 • 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 • 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与 患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
• 我国《民法通则》规定：
• 年满18周岁的公民和16周岁以上不满18周岁，以 自己的劳动收入为主要生活来源的公民，属于具 有完全行为能力的人，对这些人，应当由患者自 己签署有关医疗文书；
• 对16周岁以下或16周岁以上不满18周岁，但没有 固定收入做生活来源的公民，其医疗行为则应当 由其法定监护人来表示同意或拒绝。在病历记载 中缺少具体出生年月和工作单位的记载，就无法 判断患者的意思表示是否合法。
2、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写
• 《医院工作制度》、《病历书写基本规范》 等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、 记录格式等都作了详细的规定。 • 如《病历书写基本规范》第23条第3款对主 治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不 同的记载内容： • 对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术 职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊 断的分析及诊疗计划; • 对副主任医师以上人员查房规定了要记载： 姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
评析：
• 1、主诉：下腹坠痛一周，发热二天。现 病史中“下腹坠痛一周”变成二天；“发 热二天”变成“今日出现畏寒发热”，自 测体温升高是多少℃？ • 2、现病史中“下腹坠痛”，疼痛的性质、 持续的时间、是否累及腰胝部、有无坠胀 感、劳累、性生活后及月经前后是否加 剧 、有否月经异常或月经不规则等均应 详细描述。
法定监护人
• 第一顺序人： 18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母; 18周岁以上－－夫妻、子女、父母、 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； • 第二顺序人：其他亲属、朋友
• 职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少 职业的记载，很可能就会使医生忽视患者 的接触史，最终影响对病情的判断; • 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何 告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪 护人员增多，没有住址、工作单位的记载， 遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。 抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不 必要的纠纷。
• （2）要根据具体患者的情况完善相关内容
• 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者 的化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等在检查结果出具后24小时内纳入 门（急）诊病历档案
病历书写的相关法律规定
• 第七条 病历应当按照规定的内容书写， 并由相应医务人员签名。（实习医务人员、 进修医务人员、轮转医务人员等）。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。
病历书写与医疗安全
灌云仁济医院 蒋长林
病历定义
• 医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历
一、病历书写的相关法律规定
• 《医疗机构病历管理规定》
• 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历
病历书写基本规范
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因或诱因。 • 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 • 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。 • 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号(“”)以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精 神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
病历书写和审查制度
• 病历书写规范
病历等文件记载缺陷的表现