药理病例

(一)．患者，男，5岁。20日前开始腹泻，为稀便带有粘液血性分泌物，体温39℃，在某医院诊断为“急性菌痢”。先后应用了多种抗菌药物：阿米卡星、氨苄西林、头孢他啶、环丙沙星等，症状不见好转反而加剧，持续高热，腹泻频繁，为粘液血性便。故转院。

体检：

体温38℃，脉搏129次/分，血压110/70mmHg。大便常规：白细胞（+++），红细胞（++），有少量真菌孢子。入院后第3日发现大便时解出灰白色膜状物，病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物，符合伪膜性肠炎。粪便培养报告：有难辨梭状芽孢杆菌生长。

请分析

（1）使用多种抗菌药物后病情为何反而加重？为何引起伪膜性肠炎？

阿米卡星主要用于肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌所致的感染，氨苄西林（广谱青霉素）对革兰阴性菌有效，对铜绿假单胞菌及耐药金葡菌无效，头孢他啶为第三代头孢菌素，长期应用会引起二重感染，环丙沙星对革兰阴性菌作用强，

患者因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致伪膜性肠炎。

（2）本例应采取哪些治疗措施及用药监护措施？

1.立即停用原有抗生素

对疑诊患者也要及时试停抗生素。对原发病必须使用者，可选用针对性强的窄谱抗生素。避免使用解痉剂和止泻药，防止毒素滞留于肠内。

2.对重症患者

应加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，补充血浆、白蛋白，以增强患者的抵抗力，使患者渡过危险期，为病因治疗赢得时间。

3.病因治疗

应选用针对病因有效的药物如甲硝唑、万古霉素等。

4.恢复正常菌群

可选用含嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等药物口服，也可用灌肠来恢复患者肠道的正常菌群。

5.对药物治疗

反应不佳的多次反复的严重病例，必要时可考虑外科手术治疗。

对必须使用抗生素的患者要加强警惕，早期发现，及时治疗，减少发生严重的伪膜性肠炎。

(3)二重感染如何预防？

对于真菌引起的二重感染可用抗真菌药治疗；对于葡萄球菌引起的假膜性肠炎，必须停药并口服万古霉素。

(二)．某病人因患急性肺炎而入院治疗。体温41℃，血压60/30mmHg，医生考虑用头孢哌酮和地塞米松治疗。

请问：

1.地塞米松应使用哪种给药方法？（包括剂量、给药途径和疗程）。

采用大剂量突击疗法，静注地塞米松，疗程一般3~5天。

2.分析糖皮质激素治疗严重感染的药理依据及治疗原则。若症状改善应如

何停药？并阐述其理由。

药理依据：糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克及对肾上腺皮质功能不全补偿的作用，能减轻组织细胞损伤，从而使临床症状减轻，帮助机体渡过危险期，为抗菌药物发挥作用争得时间，同时对某些感染早期大剂量、短疗程应用，可以减少瘢痕形成，预防后遗症。

治疗原则：1）早期应用，越早越好；2)大剂量，甚至大剂量；3）疗程要短，一般不宜超过3天；4）合用足量有效的抗菌药。

需要停药时，应当逐渐减少剂量至最小程度，无病情反复时可以停药。在停药后可连续用适量的ACTH；停药后一年内遇到严重应激情况或出现反跳现象时，应及时补充足量的糖皮质激素。理由：若突然停药，可出现肾上腺皮质功能减退症，此外，因病人对该激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减退过快可导致病情复发或恶化（反跳现象）

(三).某男，70岁，患有慢性支气管哮喘，糖尿病，因突发心绞痛而入院治疗，血压180/95mmHg，某住院医生给予硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平及氢氯噻嗪口服的治疗方案。

请分析：该治疗方案是否合理，若不合理应如何修改？并叙述有关用药监护措施。

硝酸甘油不能口服，普萘洛尔禁用于支气管哮喘，（长期应用不可突然停药）硝苯地平不适用于伴心肌缺血的高血压患者（用药过程中应注意观察血压变化和心脏反应）氢氯噻嗪不适用于糖尿病患者。硝酸甘油改为舌下含服，普萘洛尔改为可乐定，硝苯地平改为维拉帕米，氢氯噻嗪改为阿米洛利。

(四).患者，男，24岁，棉农。因腹痛8h，呼吸困难，抽搐2h急诊入院。上午在棉田喷洒杀虫剂1059时未按操作规程工作，时有药液溅身。中午自觉头晕、恶心、轻度腹痛，未作更衣及清洗即卧床休息。此后腹痛加剧，不时呕吐，出汗较多。

来院前呼吸急迫，口鼻流出大量分泌物，两眼上翻，四肢抽搐。入院时神志不清，大汗淋漓，呼吸困难，口唇青紫，两侧瞳孔极度缩小，颈胸部肌束颤动，两肺可闻水泡音，大小便失禁。

［药疗经过］

1、脱去污染衣服，肥皂水清洗皮肤、头发和指甲等。

2、阿托品10mg静注，随后每5~10min静注5mg，直到“阿托品化”后调整剂量，减少给药次数。

3、碘磷定0.8g，静脉缓慢推注，半小时后又减半量重复一次，随后碘磷定1g溶于等渗盐水1000ml中静滴。

请问

1、根据中毒表现，分析本例属于何种性质的农药中毒？试用中毒机制详细解释中毒表现。

重度的有机磷农药中毒。

中毒表现：1）M样症状：头晕、恶心、轻度腹痛、缩瞳、流涎、出汗、呕吐、呼吸困难、。2）N样症状：肌肉震颤、抽搐。3）中枢神经系统症状：神志不清 4）轻度中毒者，以M样表现为主；中度中毒者，可同时出现M样和N样症状；严重中毒者，除M样和N样症状外，还可出现中枢症状。

2、阿托品为何能救治1059中毒？开始为何要达到“阿托品化”？其标志有哪些？

阿托品是M受体阻断剂，能迅速解除有机磷酸酯类中毒时乙酰胆碱大量存在而产生的M样症状，也能部分解除中枢神经系统症状。

该病人体内的乙酰胆碱量大大提高，对阿托品不敏感，必须大剂量才有效（瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿性啰音显著减少或消失等）。

3、碘磷定治疗1059中毒的作用机制是怎样的？能否被阿托品取代？能否取代阿托品？为什么？

碘解磷定分子与磷酰化胆碱酯酶结合，产生磷酰化胆碱酯酶和碘解磷定，同时使胆碱酯酶游离出来，恢复其活性。

都不能，因为阿托品可明显缓解M样症状和中枢症状，却不能缓解肌束颤动，也不能使胆碱酯酶复活，而碘解磷定可缓解肌束颤抖，迅速使胆碱酯酶复活，却不能缓解M样症状和中枢症状，故两者合用较好。

（五）.某病人诊断为原发性高血压、CHF和心肌肥大，选用地高辛、卡托普利和氢氯噻嗪治疗。请阐述其用药依据。病人用药一段时间后出现室性早搏和刺激性干咳症状。

试分析：其产生的可能原因及治疗用药，并考虑分别用何药替换。

地高辛通过降低窦房结自律性，减慢传导速度以及延长有效不应期来治疗CHF；卡托普利通过抑制ACE，减少缓激肽的降解，使血中缓激肽浓度增加，从而使血管扩张，血压下降；氢氯噻嗪通过减少血容量和降低外周阻力来降低血压。地高辛引起洋地黄中毒而致室性早搏，（停药补钾，并用苯妥英钠）；卡托普利由于使缓激肽增加，从而引起刺激性干咳(使用中枢性抑制药)；氢氯噻嗪会引起过敏反应（用糖皮质激素）。