残角子宫妊娠

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病例
• 术中行腹腔镜下残角子宫切除术+左侧输卵管切除术。 • 术后患者恢复佳，血HCG下降明显，按期出院。
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残角子宫
• 残角子宫：子宫先天发育畸形，为一侧副中肾管发育不全 所致，发育侧子宫旁有一个小子宫及其附件。 • 临床症状不明显，无症状的残角子宫易误诊为子宫肌瘤。 残角子宫发生腔内出血，易误诊为卵巢子宫内膜异位症。
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经验（1）
• 对于早孕期的患者进行详细的体检：残角子宫患者阴道、 宫颈均正常，非孕期残角子宫小，行单纯的双合诊很难查 出。但在妊娠状态下，可在正常大小或略大的子宫一侧扪 及与孕周大小相符的残角子宫。对于B超提示有子宫畸形 （如单角子宫、双子宫等）的患者应仔细排查。
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经验（2）
• 早孕期应行B 超检查，若B 超显示宫内无妊娠征象，在子 宫外可见妊娠囊，周围有肌壁回声，则残角子宫妊娠的可 能性大。 • 人流术中未见绒毛，宫腔探查与停经月份不符。 • 引产失败或宫腔操作困难
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辅助检查
• • • • B超（三维）（超声医师技术水平，盆腔结构熟悉程度等） HSG MRI 腹腔镜或剖腹探查
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诊断
术中见： 以圆韧带为界，胎囊位于圆韧带附着点内侧的为残角子 宫妊娠，位于圆韧带附着点外侧的为输卵管妊娠。
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鉴别诊断
• 输卵管间质部妊娠（破裂时间，不孕史，临床表现） • 宫角妊娠
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鉴别诊断
残角子宫妊娠 子宫发育异常，有两个宫腔或伴有一个 始基子宫 孕前无特殊表现 子宫正常大小，宫旁可及囊实性肿物， 与子宫关系不密切 妊娠囊位于圆韧带以内，但圆韧带不会 外移 宫角妊娠
子宫发育正常 常有多次人流史、炎症、子宫解剖位置 改变等 子宫不对称增大 妊娠囊位于圆韧带以内，伴有圆韧带外 移
残角子宫妊娠
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病例
• • • • • • 患者，陆**，29岁，199385 已婚未育，0-0-1-0，2013年早孕人流 既往史：无特殊 月经史：6/30天，量中，无明显痛经史 LMP:2014.5.2，无腹痛无阴道出血 因“停经62天”就诊
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病例
• 7.3B超（停经62天）：子宫前位，56*43*36mm， EN:10mm，宫腔内未见胚囊，双侧卵巢正常大小，宫体 左侧紧贴混合回声，57*55*59mm，边界尚清晰，内见两 个胚胎反射，胚芽20/17mm，见心管搏动，盆腔内未见游 离无回声区。 • 急诊拟“异位妊娠”入院。
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临床表现
• 妊娠早期残角子宫妊娠：停经后腹痛，小部分合 并阴道出血；妊娠中期:多数为残角子宫破裂合并 内出血所致腹痛。 • 由于残角子宫子宫壁发育不全，常在妊娠3-5月出 现自然破裂。 • 仅少数可继续妊娠，但以后发展为胎死宫内，而 即使能妊娠至足月，胎儿存活者极少。 • 当残角子宫破裂时有近似输卵管间质部妊娠的临 床表现，出现内出血症状和体征，能妊娠至晚期 者，会出现微弱宫缩和假临产现象。
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处理
• 处理原则：治疗以手术切除残角子宫为原则。 • 妊娠早中期：以残角子宫切除，同时切除同侧输卵管为宜， 以防止日后发生同侧输卵管妊娠，将圆韧带固定于发育侧 子宫角，防止子宫偏位，保留单角子宫、对侧输卵管和双 侧卵巢。 • 妊娠晚期：如妊娠已至足月，且胎儿存活者应先剖宫产抢 救胎儿，然后切除残角子宫及同侧输卵管。
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病例
• 妇检：外阴：已婚式； 阴道：畅 宫颈：轻糜，举痛（-） 宫体：前位，略大，压痛（-） 附件：子宫左上方及一5cm包块， 界欠清，压痛（+/-)
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病例
• 入院后即刻行腹腔镜检查，术中见右侧单角子宫约 5*4*4cm大小，左侧残角子宫增大约6*5*5cm，表面血管 怒张，呈紫红色。残角子宫与单角子宫间肌性相连。双侧 附件外观正常。术后诊断： 残角子宫（II型）妊娠。
• 残角子宫妊娠是精子或受精卵经对侧输卵管外游到患侧输 卵管（精子与卵子结合）而进入残角着床发育，多发生于 初产妇，属于一种罕见异位妊娠 • 发病率为1/10万-1/140万 • 极易误诊，术前确诊率仅5% • I、II型可发生残角子宫妊娠，但各型均可发生输卵管妊娠
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受精方式
• 残角子宫与单角子宫有一较细管腔相通，可通过它受精并 着床于残角子宫内 • 精子可进入对侧输卵管，经腹腔游走，在患侧输卵管内与 卵子结合 • 受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角子宫内 着床
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总结
• 残角子宫妊娠虽然发生率低，易误诊，但经过仔细的询问 病史、妇科检查及合适的影像学检查（经阴道三维彩超）， 可以做到早期诊断，降低误诊率。
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谢谢！
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误诊原因（1）
• 对本病认识不足，残角子宫较罕见，对停经时间较长的妊 娠期腹痛不够重视，不考虑本病。 • 临床资料分析欠全面，询问病史不够详细，妇科检查不细 致，残角子宫妊娠未破裂前，妇科检查可触及子宫旁有类 似妊娠子宫的包块。
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误诊原因（2）
• 过分依赖B 超检查，B超的正确诊断受操作者的技术水平、 观察是否仔细、盆腔解剖、熟悉程度等诸多因素影响，尤 其妊娠中、晚期，往往注重胎儿及附属物情况，而忽略子 宫肌壁厚薄、完整性及于子宫颈的关系。
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残角子宫分型（II型苗勒管异常）
• I型为残角子宫发育不良， 无宫颈有宫腔，宫腔与发 育侧单角子宫宫腔相通， Ⅱ型为残角子宫发育不良， 无宫颈有宫腔，宫腔与发 育侧单角子宫宫腔不相通， Ⅲ型为残角子宫发育不良 的实体始基子宫，无宫腔 无宫颈，以纤维束与发育 侧子宫相连，其中以Ⅱ型 多见。
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残角子宫妊娠