非手术科室1

每下降1%扣0.2分。 查出院病历，每下降1%扣0.2分。 缺1例患者评估扣0.2分。 缺1例多学科会诊扣0.5分。 两项指标均完成，完成1例患者加0.2分。 存在医疗缺陷者1例扣1分。
急救设备（呼吸机、除颤仪等）是否有专人维护记录、专人 缺一项扣0.2分。 负责，是否处于待用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。 “危急值”报告制度。 查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未 处理和记录扣0.5分。
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
项目 分 值 考评内容 考评方法 扣分及 得分 理由
3 3 3 三、医 3 疗质量 30分 2 3 3 四、医 4 疗安全 15分 3
危重病人抢救成功率达90%。 病案首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。 有患者病情评估。 疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施综合诊疗。 临床路径入组率≥50%;入组完成率≥70%。 两周与一个月内再住院者
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（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
项目 分 值 考评内容 考评方法 扣分及 得分 理由
2
会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为 不符合一项扣0.5分 24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。 交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化 患者，有危机值者，不良事件，科外患者、特殊治疗（输血 交班记录过简单扣0.5分 、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表 》考核，不合格一人扣0.5分。
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危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、 持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病 缺病危通知、无病程记录1例各扣0.5分。 程有抢救记录。 死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或主治医 死亡病例未讨论1例扣1分。 师主持讨论，并记录于病历中。
不良事件报告制度（包括输血不良反应、药品不良反应）。 漏报1次扣0.5分。
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
项目 分 值 考评内容 考评方法 扣分及 得分 理由
3 四、医 疗安全 15分
加强医患沟通，落实知情同意制度：。
发现一处问题扣0.5分
5
发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分 医师要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要 （医学会鉴定或医院医疗质量委员会认定）（医 求及相关卫生法律法规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生 学会鉴定或医院医疗质量委员会评定），次要责 的重要措施。 任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分 。 门诊患者抗菌素使用率。 住院药品比例。 住院抗菌药物使用率。 住院抗菌药物使用强度。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣0.5分，扣 完为止。 超过规定指标(科室责任目标)按医院相关规定处 理。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。 超过规定指标(科室责任目标)1%，扣1分。 查10份使用抗菌素病历，每下降1%扣0.2分。
2 2 五、合 理用药 15分 2 2 2 5
规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药 抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导 原则》、《安全血液与血液制品》和《处方管理 物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
Leabharlann Baidu
2 二、医 疗核心 2 制度30 分 8 2 2 3 三、医 疗质量 3 30分 2
病历书写规范与管理制度：甲级病历合格率≥90%。病历书写 按医院《病历书写基本规范》，查运行、出院病 合格率≥95%。 历，每下降1%扣0.2分。 查对制度。 新技术准入及监督管理制度 门诊处方合格率达100%。 门诊病历书写合格率达95%。 法定传染病报告率100%。 查有关操作，发现1例由于未核查扣1分。 开展未准入的新医疗技术1项扣 1分，超过单项 分值扣总分。 抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣0.2分 。 随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5份，合 格率每降低1%扣0.2分。 每下降1%扣0.2分。
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（100分）
项目 分 值 考评内容 考评方法 扣分及 得分 理由
一、依 法行医 5分
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认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、 无证人员单独操作），该项不得分。
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二、医 疗核心 制度30 3 分 2
①未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊 治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣0.5 首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原 分。 则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者 ②首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现 病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科 1人次扣0.5分。 室前，首诊医师要对患者全面负责。 ③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首 诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1 人次扣0.5。 三级医师查房制度。 疑难、危重病例讨论制度。 查看病历每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2 分 疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得 分。
项目 分 值 考评内容 考评方法 扣分及 得分 理由
六、其 它5分
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科主任认真履行外出登记报告制度。 医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。
外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事故的 不得分。 发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果 的由个人承担责任。