糖尿病足病的防治

７．跨皮氧分压（ｔｒａｎｓｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｏｘｙｇｅｎ ｔｅｎｓｉｏｎ，ＴｃＰ０２）： 该指标可反映微循环状态及周围动脉的供血情况。测定方 法为采用热敏感探头置于足背皮肤，ＴｃＰＯ：＜３０ ｍｍ Ｈｇ提示 周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有溃疡难以愈合。 ＴｃＰＯ：＜２０ ｍｍ Ｈｇ的患者足溃疡无愈合可能，需要进行血管 外科手术，改善周围血液供应。若吸入１００％氧气后ＴｃＰＯ， 提高１０ ｍｍ Ｈｇ，则说明溃疡预后良好。
三、糖尿病足病的危险因素及其预防 病史采集和临床体格检查发现有下列危险因素者要加 强筛查和随访，采取有效的糖尿病足防治措施：（１）足溃疡 既往史；（２）神经病变体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、 鹰爪样趾、皮肤角化过度、足动脉搏动良好）；（３）周围血管 病变体征（足发凉、皮肤颜色暗紫或者苍白、脉搏消失、皮下 组织萎缩）；（４）糖尿病其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或 。肾移植、明显的视网膜病变）；（５）严重足畸形；（６）其他危险 因素（视力下降、膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适）；（７）个 人因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护 理）。糖尿病足的随访频度应视病变类型和程度而定。以上 有高危因素者、有足溃疡病史者、有明显血管病变者需要每 ３个月复诊１次。 教育在糖尿病足病预防方面起着重要作用，其目的是增 强患者的足保护意识和学习防护技巧。患者应学会如何识 别足问题和相应处理方法，教育者应进行示教（例如适当修 剪指甲）。内科医生和其他医务人员应定期接受教育，提高 处理高危患者的水平。高危患者的教育内容应包括：（１）每 天检查足（包括脚趾之间），检查内容涉及有无水疱、霉菌感 染、皮肤红肿等。如果患者本人不能进行这种检查，则应请 别人帮助。（２）定期洗脚并擦干（尤其是脚趾之问）。洗脚 水的温度应低于３７℃。（３）避免赤足行走。（４）不要采用 化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝，每天检查鞋的里 面。（５）视力欠佳的患者不要自己处理足。（６）皮肤于燥者 应该使用润滑油剂或护肤软膏，但是不能用在脚趾之间。 （７）选用棉毛质地的袜子并每天更换，不要穿有破损的袜 子。（８）趾甲要平剪。（９）患者不要用刀修剪角化组织或胼 胝，而应该由专业人员来处理。（１０）一旦出现水疱、开裂、 割破、抓破或疼痛，患者应告知医务人员。（１１）选择宽松、 舒适的鞋，鞋跟高度为１一１．５ ｃｍ，鞋前部空间应足以容纳 畸形的足趾。需要高腰，有鞋带或者尼龙搭扣。布鞋对足跟 的保护作用不够理想，而运动鞋是比较好的选择。应避免穿 露足趾的凉鞋和不透气的塑料鞋。 四、糖尿病足病的治疗 １．一般措施：尽可能使血糖、血压和血脂控制达标，并及 时纠正营养不良（例如贫血）。水肿可影响局部血流，导致 溃疡不愈合，此时应采用利尿剂。糖尿病肾病合并低蛋白血 症患者需积极处理肾病，适当补充血浆蛋白。有些患者因为 下肢静脉病变造成下肢水肿，在下肢动脉供血良好的情况下 可以采用弹力袜促进静脉回流（合并下肢动脉病变者需慎 用弹力袜）。 ２．神经性足溃疡的治疗：若采取适当的治疗措施，９０％ 的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合，治疗的关键是减轻 局部压力。临床卜町通过特殊的矫形鞋子或全接触石膏托
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．讲座．
糖尿病足病的防治
许樟荣
糖尿病足病是指发生于糖尿病患者的与局部神经异常 和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深 层组织破坏。糖尿病足病是一种严重的糖尿病慢性并发症， 从足部皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可发生 局部或全足坏疽，需要截肢。截肢会严重影响患者的生活质 量，增加对侧截肢的危险性。糖尿病足病可以迁延不愈，也 可以发展迅速，短期内病情急转直下，严重者可致残甚至致 死。糖尿病足病多见于老年糖尿病患者，尤其是合并多种糖 尿病并发症的老年患者¨Ｊ。
一、糖尿病足病的分级与分期 近年来，一些治疗困难的下肢动脉狭窄或阻塞已经可以 通过血管介人治疗或手术得以解决。足溃疡局部治疗Ｅｌ臻 完善，治疗时间大大缩短，溃疡愈合率显著增加，糖尿病足溃 疡引起的截肢明显减少。由于至少５０％的糖尿病截肢是可 以预防的，因此及早做出糖尿病足病的诊断非常重要。 糖尿病足溃疡和坏疽的主要原因包括神经病变、血管病 变和感染。发生糖尿病足溃疡的高危因素包括周围神经和 自主神经病变、周围血管病变、既往足溃疡史、足畸形（例如 鹰爪足、夏科氏关节足）、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾 脏病变（特别是肾功能衰竭）、独立生活的老年人、糖尿病知 识缺乏者、不能进行有效的足保护者。 根据病情的严重程度，糖尿病足病可进行Ｗａｇｎｅｒ分级 （表１）旧ｏ。为了更好地判断糖尿病足病的类型与预后，各国 学者纷纷提出了一些新的糖尿病足病诊断、分类标准，其中 较为常用的是美国德克萨斯大学糖尿病足分类方法 （表２）。该分类方法涵盖了足溃疡深度、感染和缺血程度， 考虑了病因与病情两方面因素。研究显示：随着足溃疡深度 和分期的增加，截肢率有所升高；溃疡深及骨组织的患者截 肢率增加１ １倍；感染缺血并存者截肢率升高近９０倍。３１。
２．实验室和辅助检查：实验室检查主要包括血常规、血 糖、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白。必要 时行心电图、心脏超声甚至心脏血管造影。常规行胸部及足 部ｘ线片。由于低白蛋白血症和贫血是影响溃疡愈合的重 要因素，因此检查血总蛋白和白蛋白含量是十分必要的。
３．神经系统检查：其目的是了解患者是否仍存在保护性 感觉。较为简便的方法是采用１０ ｇ尼龙丝检查法”ｏ，检查 结果不正常者可判定存在糖尿病神经病变，是发生足溃疡的 高危人群。另一种方法是利用音叉或Ｂｉｏｔｈｅｓｉｏｍｅｔｅｒ测定振 动觉，检查位置是大拇趾和内踝，不能感知音叉震动者即存 在异常。Ｂｉｏｔｈｅｓｉｏｍｅｔｅｒ的功能与音叉类似，其探头与皮肤相 接触（通常为大足趾），振动觉随电流的增大而增强，一般大 于２５ ｍＶ认定为存在神经病变。检查跟腱反射和膝腱反射 亦是检查神经病变的方法旧Ｊ。
病情况，是否存在贫血及其他慢性疾病等。 １．病史采集和体格检查：病史询问包括一般情况和足局
部情况。一般情况包括糖尿病病程，血糖、血压、血脂控制情 况，是否有其他糖尿病并发症，心血管疾病，营养和肝肾功 能，是否吸烟以及治疗情况等。足局部情况包括足溃疡诱 因，溃疡持续时间，程度和进展情况，溃疡治疗史以及患者既 往行走距离、是否有间歇性跛行、足溃疡和下肢血管外科手 术等。体格检查包括糖尿病并发症评估和局部检查，如足溃 疡位置、范围、深度，边缘皮肤温度，分泌物颜色、量、气味等。 应借助神经系统和血管检查评估患者是否伴有足畸形、水 肿、软组织感染或骨髓炎等。另外，还应检查患者对侧肢体 和鞋袜是否合适。
特殊检查的目的是确定患者是否存在深部感染。足ｘ 线片若发现局部组织内有气体，则说明有深部感染；若见到
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骨组织被侵蚀，则说明出现骨髓炎。深部感染的早期变化可 以不典型，因而不能据此来鉴别夏科氏关节病与糖尿病骨 病。核磁共振诊断技术可清楚地显示骨组织与骨关节的形 态，在骨髓炎诊断上意义高于足ｘ线片。
近些年，甲氧青霉素抵抗的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）足 溃疡感染日益受到重视。Ｇａｍｅ等对２００１年１１月至２００２ 年２月专科门诊收治的９８例溃疡患者进行了分析，结果显 示：１４例患者既往已存在ＭＲＳＡ感染，另外１０例患者在溃 疡细菌培养中发现ＭＲＳＡ。在ＭＲＳＡ阳性患者中，住院患者 居多。８ Ｊ。许多严重感染往往是多种细菌混合感染所致。 ２００４年，我们的调查数据显示７０％的足溃疡合并感染…。
万方数据
表２美国德克萨斯大学糖尿病足病分级、分期方法
分级 １级 ２级 ３级 ４级
分期 Ａ期 Ｂ期 Ｃ期 Ｄ期
临床表现
有溃疡史，无溃疡 表浅溃疡 溃疡深及肌腱 溃疡累及骨、关节
无感染、缺血 有感染 有缺血 感染合并缺血
英国的Ｅｄｍｏｎｄｓ和Ｆｏｓｔｅｒ等提出了一种简单易记的糖 尿病足病分类方法，即：１级：正常足；２级：高危足；３级：溃 疡足；４级：合并感染足；５级：坏死足（３～５级还可进一步分 为神经性和缺血性）。１—２级主要以预防为主，３—５级则需 接受积极治疗。国外学者建议３级的神经性溃疡患者需进 行局部处理，采用支具减轻局部压力，缺血性患者需要使用 特制鞋；４级患者需要使用静脉抗生素，缺血的患者需要实 施血管重建；５级患者需要应用抗生素并进行截肢Ｍ。。
分级 ０级 １级 ２级 wenku.baidu.com级 ４级 ５级
表１糖尿病足病Ｗａｇｎｅｒ分级法
临床表现 有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡 表浅溃疡，临床上无感染 溃疡较深，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 全足坏疽
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－５８０９．２００９．０５．０１７ 作者单位：１００１０１北京，解放军第ｉｏ八医院糖尿病中心
４．皮肤温度检查：临床上可以利用红外皮肤温度测定仪 定量测量患者皮肤温度，评估患者足部对冷热温度的感知。 该仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性 较好。一般认为患侧皮肤温度较对侧升高＞３ ｏＣ则提示存 在感染。
５．压力测定：压力测定有助于评估糖尿病足病的危险因 素。国外已研究出多种足部压力测定方法（例如ＭａｔＳｃａｎ系 统、ＦｏｏｔＳｃａｎ系统等），其工作原理是让受试者站在有多点压 力敏感器的平板上或将含有感受器的薄膜置于鞋内，当患者 行走时动态测定鞋内压力变化。压力以数字表达，传送至计 算机后转换为不同颜色，例如红色表示压力最高区域，绿色 表示压力最低区域。这一方法有助于进行步态分析，为足压 力异常的矫正以及制作、选择合适的鞋袜提供依据。糖尿病 足病患者足底总压力可以是正常的，但局部压力分布存在异 常，压力过大区域容易形成溃疡¨１。
最常见的足溃疡部位是前足掌，多为长期机械压力增加 所致。由于周围神经病变引起的保护性感觉缺失，因此患者 往往不能感觉到这种异常的压力变化和疼痛，无法改变走路 姿势并及时发现损伤，发生溃疡后容易并发感染，溃疡难以 愈合，最终引发坏疽。因此，足溃疡和坏疽往往是神经病变、 压力改变、血循障碍、并发感染等多种因素共同作用的结果。
糖尿病足溃疡按照病变性质可分为神经性溃疡、缺血性 溃疡和混合性溃疡。神经性足溃疡患者血液循环良好，足通 常是温暖的，感觉麻木，皮肤干燥，痛觉不明显，足部动脉搏 动良好。溃疡位于足部压力较大部位，溃疡边缘为胼胝，基 底肉芽组织红润。神经．缺血性溃疡同时存在周围神经病变 和周围血管病变，足背动脉搏动消失，足皮温降低，可伴有休 息时疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽，溃疡边缘组织浸湿，内分 泌物多，基底部肉芽组织颜色苍白，边缘组织有胼胝。缺血 性足溃疡多见于足跟和足趾，溃疡上覆盖黑色焦痂，足部皮 肤苍白或呈暗紫色，温度低，足背或胫后动脉搏动无法扪及。
８．糖尿病足溃疡合并感染的检查和诊断：深部组织感染 常导致下肢或足坏疽。局部感染征象包括红肿、疼痛和触 痛，但这些体征可以不明显甚至不存在（尤其是存在神经病 变足）。更为可靠的感染表现是脓性渗出增多、异常气味、捻 发音（产气细菌所致）或深部窦道。感染可以分为局部感 染、威胁肢体的感染、威胁生命的感染。局部感染范围小，溃 疡周围红肿＜２ ｅｍ，患者无发热，血象正常。威胁肢体的感 染常合并脓肿、化脓性关节炎或者化脓性骨髓炎。威胁生命 的感染患者同时合并高热或者体温不升、低氧血症、白细 胞＞１．２×１０９／Ｌ或者＜０．４×１０９／Ｌ。可应用探针探查疑有 感染的溃疡（例如发现窦道、探及骨组织时，应考虑骨髓 炎）。常用的微生物学检查是取溃疡底部标本作细菌培养。 以针吸和棉拭子取材十分常用，需在生理盐水清洗后进行微 生物取材，否则溃疡表面培养出的细菌常常是污染的细菌， 缺乏特异性。还可进行组织培养，明确感染细菌的种类。一 般需要连续进行细菌培养和药物敏感实验。
万方数据
常情况下踝动脉收缩压稍高于或等于肱动脉，但如果踝动脉 收缩压过高［例如＞２００ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｉｌｌ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）］或 ＡＢＩ＞１．４，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化，此时应该测 定足趾血压。通常认为，足趾动脉是不会钙化的。测定踝动 脉或足趾动脉需要使用多普勒超声听诊器。足趾动脉．肱动 脉比值（ＴＢＩ）测定是一项有意义的检查，通常认为足趾血压 ＜３０ ｍｍ Ｈｇ或者ＴＢＩ指标＜０．６提示下肢动脉供血不足。 下肢和足背血管彩色超声检查是常用的检查手段，如管腔内 血流束变细或靠近其下游呈现杂色血流信号则判定为狭窄， 若管腔内无血流信号则视为闭塞。核磁共振（ＭＲＩ）下肢血 管检查也很常用，且与血管减数造影（ＤＳＡ）结果具有极好的 一致性，可用于手术或介入治疗前病变的评估和治疗方案的 制定。核磁血管造影有以下优点：一次注射造影剂，准确显 示整个下肢的动脉病变，操作时间短，无射线损伤，血管图像 完整清晰，对肾脏影响小。可作为糖尿病下肢动脉病变的筛 查或搭桥手术、介入治疗后随访的方法。
二、糖尿病足病的临床检查 全面评估糖尿病足病是制订合理治疗方案的第一步，也 是进行准确分类、分期的前提。临床上应通过系统、全面的 病史询问、体格榆查、实验室检查和辅助检查进行科学的评 估。须明确糖尿病足病的病因，溃疡的分类、分期，感染的程 度，是否合并其他的糖尿病急、慢性并发症，心脏和大血管疾
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６．周围血管检查：通过触及足背动脉和胫后动脉搏动是 一种传统、简便、颇有临床价值的检查方法，可了解足部大血 管病变情况。动脉搏动消失往往提示患者存在严重病变，需 要进行密切监测或深入检查。踝动脉．肱动脉血压比值 （ＡＢＩ）是反映下肢血压与血管状态的有效指标，正常范围为 １．０～１．４，＜０．９为轻度缺血，０．５～０．７为中度缺血，＜０．５ 为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽。正