高血压药物选择

Vlachopoulos et al. Atherosclerosis 241 (2015) 507-532.
2 血管紧张素途径阻断剂
• ARB
• ACEI
适用人群及用药原则 适应证
脏器保护证据充分
禁忌证
ARB禁用于妊娠高血压、高 血钾或双侧肾动脉狭窄患者
ACEI刺激性干咳，血管性水 肿 血肌酐升高时慎用，应定期 检测肌酐及血钾
β 受体阻滞剂
适应症 ：快速心律失常 心率快的中青年患者或合并心绞痛 起效较快， 对老年患者疗效相对较差 抑制体力应激和运动状态下的急剧升高
禁忌症：心动过缓、影响生活质量的不良反应、较 高剂量可致撤药综合征、增加胰岛素抵抗、掩盖和 延长低血糖反应、乏力、四肢发冷、抑制心肌收缩 力、抑制窦房结和房室结功能、增加气道阻力 禁用于急性心衰、病窦、房室传导阻滞
中国高血压人群的特点
中国高血压防治指南2010
降压药物的种类
利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 固定配方
1
钙通道阻滞剂
Fra Baidu bibliotek
CCB
适应证
二氢吡啶类CCB优先选用的 人群包括：老年、容量性高血压、 合并动脉粥样硬化的高血压，对 血糖血脂无影响 非二氢吡啶类CCB更适用于高血压 合并心律失常 降压疗效和幅度较强，起效迅速
胰岛素抵抗：为肥胖及糖尿病患者顽固性高血压的原因，
总
结
• 对高血压病的认识深入，诊疗概念进步，合理 • 优化高血压药物治疗，全面降低心脑血管疾病风险
联合治疗方案
尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂
次选方案：利尿剂+β受体拮抗剂、α受体拮抗剂 +β受体拮抗剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪
类利尿剂+保钾利尿剂
三种降压药联合治疗一般必须包括利尿剂 数周甚至数月达标 降压治疗的益处主要是长期控制血压达标 治疗依从性非常重要：良好沟通、病人参与治疗计
性格
性格、情绪的变化都会引起人体内产生很 多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的 激素在发怒、急躁时分泌旺盛
性别与年龄 女性在更年期以前，患高血压的比例较男 性略低； 更年期后则与男性患病率无明显差别，甚 至高于男性
原发还是继发性 原发性高血压：
发病率 95% 家族史 继发性高血压：5% Cushing's syndrome hyperaldosteronism pheochromocytoma 肾脏疾病 肾动脉狭窄 甲状腺疾病 呼吸睡眠暂停
个体化治疗
心血管风险干预 降压获益
WHO指南
JNC指南
ESC指南
中国指南
NICE指南
血压的昼夜变化节律
中国医学论坛报2011年10月11日
高血压的时间治疗学是将投药剂 量与疾病发生的昼夜节律有机结 合，找出药物毒性最低，疗效最 高的时间规律，选择最佳的给药 时间
根据血压类型（杓型和非杓型） 制订降压方案，调整药物种类 和剂量，规定最佳服药时间， 才能获得更好的疗效。
影响高血压的因素？
遗传 1. 父母均患高血压，其子女的高血压发生率可 达46%； 2. 父母中一人患高血压，子女高血压发生率为 28%； 3. 父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。
超重或肥胖 体重与血压有高度的相关性； 有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病 率较体重正常者要高2～3倍
工作压力过重 体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血 管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。
左室肥厚、微量蛋白尿、慢 性肾病、动脉硬化、糖尿病
特别适用于伴有心衰、心梗、 房颤、蛋白尿、糖尿病肾病 起效缓慢 几周、持久平稳 限盐、联合利尿剂可使起效 增快、作用增强
•心衰 •心梗后 •糖尿病肾病 •蛋白尿/微量蛋白尿
•左室肥大
•房颤 •代谢综合征
缬沙坦是拥有FDA 高血压、心衰及心梗后三个适应症
治疗应从小剂量开始
根据心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、
降压疗效、不良反应以及药物费用等具体选择
2级高血压患者在开始就可以采用两种药物
联合治疗有利于血压较快达到目标，减轻不良反应
主要推荐方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；
ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利
不良生活习惯 过多的钠盐 大量饮酒 膳食中过多脂肪的摄入 经常熬夜
饮酒
过量饮酒量与血压之间存在剂量—反应的 关系 过度饮酒还有导致中风的危险 我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不 超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg
吸烟 1. 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高 2. 吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上 腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和 舒张压均升高 3. 吸烟者易患恶性高血压 4. 烟叶中尼古丁影响降压药的疗效
药物引起的高血压 皮质类固醇（强的松等）；非甾体类抗炎药 等；雌激素和避孕药；环孢素；促红素；治疗 偏头痛的药物等
高血压的治疗
非药物治疗（改变生活方式） 药物治疗
生活方式改善与血压下降
生活方式改变
减重 饮食控制 限盐 运动 适度饮酒
收缩压降低幅度
5–20 mm Hg/减重10 kg 8–14 mm Hg 2–8 mm Hg 4–9 mm Hg 2–4 mm Hg
舒张压 (DBP)
< 80 80~84 85~89 90~99 100~109 ≥110 < 90
ISH (DBP< 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3)
单点监测--------多点全方位监测
诊室 家庭自测 动态血压监测
早期发现高血压
头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走路像 踩棉花、耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸 无症状
抵抗性还是顽固性高血压 ：不同的作用机制？
抵抗性高血压的机制：多种病因造成的持续性的液体潴留
顽固性高血压或降压治疗失败机制：交感神经输出过多（RDN?）
24小时尿去甲肾上腺素排泌 门诊及动态心率 螺内酯的反应
降压药物应用基本原则
1、小剂量开始、逐步加量 2、优先选择长效制剂、平稳控制血压 3、联合用药、或固定复方制剂，二级以上 4、个体化治疗
JNC 7 Report. JAMA. 2003:25
国内外研究均显示 高血压患者常合并多个危险因素
美国，Framingham研究， 高血压合并危险因素的患者超过80%1 +1RF 中国，2009年CONSIDER研究， 高血压合并危险因素的患者近98%2
+2RFs
70 60 50 45.1 34.2 17.3 3.5 0RF 1RF 2RF ≥3RF
禁忌证
二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合 并快速性心律失常及心力衰竭
维拉帕米与地尔硫禁用于缓慢性心律 失常，相对禁用于心力衰竭
交感活性增强，心率快，面部潮红
DHP类钙拮抗剂长效制剂的进展
类 型
代表药物 硝苯地平缓释片， 非洛地平缓释片
药物特点 按一级速率释放，释药量先多 随后为非恒速释放 按零级速率，始终恒速释放 药物半衰期长 膜介导作用
固定配方： 老复方：降压零号，复方降压片 新复方：缬沙坦氢氯噻嗪等
其他类降压药物
交感神经抑制剂：利血平、可乐定 直接血管扩张剂：肼屈嗪 α1拮抗剂 ：特拉唑嗪等 上述药物曾多年应用与临床，但因副作用较多， 目前不主张单独应用
降压治疗方案
大多数无并发症的患者可单独或者联合使用上
述五类药物
25%
26% 19%
40 30
30%
≥ 3RFs
+0RF
20 10
男性
危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动等
0
1. Kannel WB.AJH .2000;13:3S-10S 2.李红娟,等.中华心血管病杂志。2011; 39(Suppl)：252
指南的降压治疗策略在发生改变
划、家中测血压
顽固性高血压的治疗
假性难治性高血压：测量错误，白大褂现象，依从性差 生活方式未获得有效改善 降压治疗方案不合理
数其他药物干扰降压作用：NSAIDs、滴鼻液等
容量超负荷：钠摄入过多，常见于肥胖、糖尿病、肾病 可联合使用胰岛素增敏剂 继发性高血压：SAHS、肾动脉狭窄、醛固酮增多症等

眼底出血或视物模糊 眼科检查时发现动脉硬化的表现 鼻紐 血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、恶 心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等表 现 定期测量血压，尤其是有高血压家族史或处 于正常高值血压患者
有合并症的患者达标率更低
达标率（%）
中华心血管病杂志 2010,3：230-238
缓释剂型
控释剂型 长作用药物
硝苯地平控释片
苯磺酸氨氯地平 拉西地平
2010版《中国高血压防治指南》
力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案
我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢
吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为 基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险
AHA指南
高血合并压稳定型心绞痛患者的治疗
如BB、ACEI和利尿 剂等药物使用后心 绞痛或高血压仍未 得到控制，应加用 长效二氢吡啶CCB
2015 ESH-CRAVE研究作者 C. Vlachopoulos 近期综述
降压药物对血管功能的影响
药物类别 ACEI ARB CCB 利尿剂 β-阻滞剂 α-阻滞剂 直接肾素抑制剂 醛固酮拮抗剂 颈动脉 内膜中层厚度 ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓/cSBP > pSBP cSBP=pSBP 动脉僵硬度 ↓ ↓ ↓ ↓/↓（非血管舒 张性）；↓↓ （血管舒张性） 中心动脉SBP cSBP > pSBP cSBP ≥pSBP cSBP ≥pSBP cSBP ≤pSBP cSBP < pSBP(非血管舒 张性); cSBP > pSBP(血管舒张 性,主要是奈比洛尔) 波反射 （增强指数） ↓↓ ↓ ↓↓ ↑(非血管舒张 性);↑/-/↓（血 管舒张性） ↓ ↓ ↓ + + 内皮功能 +a +/+b ±/-c (非血管舒 张性);+a (血管舒 张性,主要是奈 比洛尔)
颈动脉内膜中层厚度：↓ 降低；- 中性作用 动脉僵硬度，所有的疗效均为长期（≥1个月）：↓ 降低；- 中性作用 中心动脉SBP(cSBP)：比较对cSBP的疗效与对外周动脉SBP(pSBP)的疗效，cSBP > pSBP 对cSBP的疗效更显著；cSBP= pSBP 对二者的疗效相似；cSBP < pSBP 对 cSBP的疗效弱于pSBP 波反射（增强指数）：↓ 降低；- 中性作用；↑ 增加 内皮功能：± 获益较弱；+有益；- 中性作用 a 对大循环影响更明显； b 对微循环影响更明显； c 阿替洛尔作用中性，美托洛尔获益较弱
坎地沙 坦
利尿剂
适应症： 助手药物 排钠，减少细胞外容量 降低外周血管阻力 起效平稳、缓慢、持续时间相对较长 适用于轻中度高血压 可增强其他降压药物的疗效 推荐小剂量 对单纯收缩期高血压、盐敏感性、合并肥 胖、更年期女性、合并心衰、老年人有较强的效应 不良反应：低钾血症，影响血脂、血糖、血尿酸代 谢，保钾利尿剂不宜与ACEI及ARB联合。
高血压诊疗思路及药物选择
血压水平的定义和分类
分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP) <120 120~129 130~139 140~159 160~179 ≥180 ≥140 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和