CSCO解读-PC指南-非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗

2018年以前，权威指南对于nmCRPC无标准疗法推荐
2017 EAU指南 • 除非参加临床研究，否则不对nmCRPC患者给予治疗(A)
2017 AUA指南 • nmCRPC患者给予持续ADT治疗
2017 NCCN指南 • 无标准疗法，指南推荐首选“临床试验”
1999~2002
首次提及nmCRPC患者2：
3.1前列腺癌的症状 / 3.2前列腺癌的检查方法 / 3.3前列腺穿刺 / 3.4前列腺癌的病理学诊断 / 3.5前列腺癌的分期 /
4 前列腺癌基因检测和液体活检 /
5 局限性前列腺癌的治疗 /
5.1预期寿命和健康状况评估/ 5.2局限性前列腺癌的风险分层 / 5.3极低危局限性前列腺癌的治疗 / 5.4低危局限性前列腺癌的治疗 / 5.5中危局限性前列腺癌的治疗 / 5.6 高危和极高危局限性前列腺癌的治疗 / 5.7 区域淋巴结转移前列腺癌的治疗 /
一项前瞻性队列研究，纳入37名出现生化复发（PSA ≤2 ng/mL）
且常规影像学证实无转移的去势PC患者，所有患均接受 68Ga-PSMA和18F-FDG PET/CT.。
研究提示：68Ga-PSMA和18F-FDG PET-CT，有助于在出现早 期PSA进展的nmCRPC患者中更早的发现淋巴结转移或远处转移 病灶。
一项nmCPRC患者中应用PSMA-PET的多中心回顾性队列研究
• 研究目的: • 评估PSMA-PET在 nmCRPC进行转移评估的诊断效能
• 研究方法: • 根据SPARTAN, PROSPER, ARAMIS研究的入组标准进行回顾性筛选 • 数据来自6家PET中心接受PSMA-PET扫描的nmCRPC患者
去 势
或1.7nmol/L；②PSA进展：PSA值＞2ng/ml，间隔一周，连续3次较基础升高＞50%；③传统影像学检查包括CT、MRI及骨扫描未发
抵
现远处转移。
抗
b. 运用新型影像学检查包括68Ga-PSMA和18F-FDG PET-CT，有助于在出现早期PSA进展的nmCRPC患者中更早的发现淋巴结转移或远 处转移病灶[1]。
性 前 列
腺
癌
的
诊
疗
CSCO指南立足国际前沿，重视非转移性去势抵抗性前列腺癌诊疗
【注释】a.满足以下条件即可被诊断为非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：①血清睾酮维持在去势水平以下：即血清睾酮水平＜50ng/dL或 1.7nmol/L；②PSA进展：PSA值＞2ng/ml，间隔一周，连续3次较基础升高＞50%；③传统影像学检查包括CT、MRI及骨扫描未发现远处转移。
7. El-Amm J, et al. Clin Med Insights Oncol 2019 Mar 7; 13: 1179554919833927. 8. EAU-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2017. 9. AUA prostate cancer Guidelines 2017. 10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: prostate cancer 2017 v2.
8.1 非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗
【注释】a. PSADT（PSA倍增时间）用于定义nmCRPC的转移风险
✓ PSADT（PSA倍增时间）是指PSA水平倍增所需的时间。 ✓ 已经证实PSADT是nmCRPC预后独立预测因子，权威指南将“PSADT≤10个月”定义为高危转移风险。 ✓ 高危转移风险nmCRPC患较其他nmCRPC患者，转移发生更快、死亡风险更高。
c. ARAMIS研究显示，达罗他胺+ADT治疗显著延长nmCRPC患者的无转移生存期（40.4月 vs.18.4月）。达罗他胺组总生存期显著优于安慰剂组，降 低患者死亡风险31%，（中位总生存期尚未达到，HR=0.69）。此外，达罗他胺也可显著改善nmCRPC患者的PFS（36.8月 vs.14.8月）和至PSA 进展时间（33.2月 vs.7.3月）[5]。
2019~至今
2019-2020年国际指南
（EAU/NCCN/AUA/CSCO）
均一致推荐nmCRPC患者 使用新型AR抑制剂进行治 疗
新型影像学检查可更早的发现转移
【注释】 b.运用新型影像学检查包括68Ga-PSMA和18F-FDG PET-CT，有助于在出现早期PSA进展的nmCRPC 患者中更早的发现淋巴结转移或远处转移病灶
PSADT2与骨转移风险
PSADT3与骨转移/死亡风险
转移的累积发生率
PSADT ≤10m
风险人数 <3个月 3-8.9个月 9-14.9个月 15个月
距离阴性骨扫描的月数
一项美国观察性研究，纳入来自5家退伍军人医院441名 nmCRPC患者，分析了PSADT与患者预后的关系，PSADT与 nmCRPC患者转移风险显著负相关。
55%的nmCRPC检测到微转移灶，接受新型Ari治疗仍有效
• PSMA-PET发现55%患者出现转移 • 58% 在PSADT<10 mo 亚组 • 49% 在GS >/=8 亚组
• 转移部位: 盆腔外淋巴结 骨骼 内脏
39% 24% 6%
• 转移灶的检出率与PSA水平呈正相关。
研究提示，三项研究中，PSMA-PET发现转移的nmCRPC患者仍可在新型Ari治疗中完全获益。
6 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊疗 /
6.1前列腺癌根治术后复发的诊疗 / 6.2前列腺癌根治性放疗后复发的诊疗 /
7 转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗 /
7.1转移性激素敏感性前列腺癌的检查及评估 / 7.2转移性激素敏感性前列腺癌的治疗选择 /
8 去势抵抗性前列腺癌的诊疗 /
8.1非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗 / 8.2转移性去势抵抗性前列腺癌RPC患者随机分配 至Denosumab和安慰剂治疗，安慰剂组中可观察 到PSADT与患者骨转移和死亡风险显著相关。
非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊断 a b
诊断 睾酮去势水平：血清睾酮水平<50ng/dL或1.7nmol/L PSA进展：PSA值＞2ng/ml，间隔一周，连续3次较基础升高＞50% 传统影像学检查：骨扫描（-）； CT或MRI扫描（-）
【注释】
a. 满足以下条件即可被诊断为非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：①血清睾酮维持在去势水平以下：即血清睾酮水平＜50ng/dL
9 随访 / 10 附录 /
10.1 第8版AJCC前列腺癌TNM分期系统 / 10.2 前列腺癌病理组织学分类 / 10.3转移性去势抵抗性前列腺癌患者的疗效评估/ 10.4 前列腺癌常用的内分泌治疗/化疗药物方案/
8.1 非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗
8.1 非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗
• 接受PSMA-PET扫描的患者中，大部分为HSPC和生化复 发的进展性PC
• 6% 的患者为nmCRPC • 2% (200) 的患者为nmCRPC患者，且特征与ARAMIS研
究类似
Fendler WP et al. Prostate-Specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography in Men with Nonmetastatic Castration-Rresistant Prostate Cancer
中国临床肿瘤学会（CSCO）
前列腺癌诊疗指南
GUIDELINDES OF CHINESE SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY（CSCO）
PROSTATE CANCER
2020
中国临床肿瘤学会指南工作委员会 组织编写
目录
CSCO诊疗指南证据类别/ CSCO诊疗指南推荐等级/ 1 前列腺癌的MDT诊疗模式 / 2 前列腺癌的筛查 / 3 前列腺癌的诊断 /
Fendler WP et al. Prostate-Specific Membrane Antigen Ligand Positron Emission Tomography in Men with Nonmetastatic Castration-Rresistant Prostate Cancer
2011-2014
2018
20世纪90年代
“使用内分泌治疗后生化失败的阶段”
nmCRPC未被人类理解为独立的疾 病阶段1
国内外指南对于nmCRPC的描 述 2013 EAU 3 /2014 CUA 4：
• 无清晰定义及诊断标准
• 无标准治疗推荐：
• CUA：不推荐使用化疗及免疫治 疗方法，可观察或选择二线内分 泌治疗
8.1 非转移性去势抵抗性前列腺癌的诊疗
分层 PSADT≤10个月 PSADT＞10个月a
非转移性去势抵抗性前列腺癌的治疗
Ⅰ 级推荐
阿帕他胺b（1A类） 达罗他胺c （1A类） 恩扎卢胺d（1A类）
Ⅱ 级推荐
其他二线内分泌治疗e（2A类） 观察（2A类）
观察（1B类）
其他二线内分泌治疗（2A类）
III级推荐 —— ——
• 在一项抗骨转移药物治疗激 素抵抗的研究中，首次提出 非转移激素抵抗的疾病阶段
2015-2017 2015年首次在国际指南中明 确nmCRPC诊断定义：
• 2015 AUA 5/2015 EAU 3 中明 确了nmCRPC定义及诊断标准
• 仍无标准治疗推荐
2018年开始 国际指南更新nmCRPC 规范治疗建议：
【注释】
a. PSADT（PSA倍增时间）是指PSA水平倍增所需的时间。已经证实PSADT是nmCRPC预后独立预测因子，权威指南将“PSADT≤10个月”定义为高 危转移风险。高危转移风险nmCRPC患较其他nmCRPC患者，转移发生更快、死亡风险更高[2]。
b. SPARTAN研究显示，对于具有高危转移风险的nmCRPC患者，接受ADT+阿帕他胺治疗较安慰剂组可显著延长无转移生存期（40.5月vs.16.2月）[3]。 2020年ASCO会议中，SPARTAN研究终期分析证实其在nmCRPC具有显著总生存时间获益（73.9月 vs. 59.0月) [4]。
PSMA作为示踪剂较代谢性示踪剂（胆碱等）敏感性 更高
在PSA <1.0 ng/mL人群中，PSMA示踪剂显著优于代 谢性示踪剂
1.Evans JD et al. Prostate cancer–specific PET radiotracers: A review on the clinical utility in recurrent disease; Practical Radiation Oncology (2018) 8, 28-39 2.Dingwei Ye, 2020 Jun 11;clincanres.0587.2020.
d. PROSPER研究显示恩扎卢胺+ADT治疗较安慰剂组显著延长了无转移生存期（36.6个月 vs14.7个月），恩扎卢胺+ADT将转移或死亡风险显著降低 了71%。此外包括疼痛进展时间，首次抗肿瘤治疗时间，PSA发展时间，以及生活质量评估等都显示出了恩扎卢胺对nmCRPC患者的治疗优势[6]。
e. 其他二线内分泌治疗是指一代抗雄药物（比卡鲁胺、氟他胺）、酮康唑、尼鲁米特、糖皮质激素等。
• 高危nmCRPC患者推荐新 型AR抑制剂治疗3,5-6
1. Sharifi N, Dahut WL, Steinberg SM, et al. BJU Int 2005; 96: 985–989. 2. Smith, M. R., et al. J. Clin. Oncol 2005; 23, 2918–2925. 3. EAU https:///guideline/prostate-cancer. 4. 2014年前列腺癌诊断治疗指南（中国）. 5. AUA: https:///guidelines/prostate-cancer-castration-resistant-guideline. 6. NCCN Guidelines Version 2. 2019 Prostate Cancer: https:///professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf