同意书格式

同意书格式

导读：本文是关于同意书格式，希望能帮助到您！

同意书格式

1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。

2、正文：条款内容

1、同意目的

2、同意目的责任

3、协议的时间和期限

4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}

5、履行条款期限

6、违反条款的责任处理

7、落款{签署}

8、签署日期

同意书范文（一）

姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______。

药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95%。

在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，

但也时有发生，且与个体因素有关。

1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克；

2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等；

3、腹痛；

4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术；

5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月；或实然阴道大量出血；需急诊刮宫，甚至需要输血抢救；

6、感染。

***已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字。

患者签字:________

或家属签字：_________

同意书范文（二）

档案号：病历号：

主人姓名：

地址：

电话：

宠物爱称：

年龄：

性别：

体重：

种类：口犬口猫口其他

品种：

特征：

就诊原因：

临床诊断结果：

实施安乐方式：

声明：

由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态；或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态；或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。

主人认可：

1. 我已详细阅读本同意书；

2. 我同意对我的爱宠施行安乐术。

3. 动物遗体处置意见：

○自行处理；

○交医院处理。（详见动物遗体处置办法及收费标准）

宠物主人签字：医生签字：

日期：日期：