不良事件报告系统项目简报

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不良事件报告系统项目简报

第6期

台州恩泽医疗中心（集团）不良事件上报系统项目组2010年3月30日

本期要目

●项目进展不良事件上报系统项目工作动态

2月份不良事件报告总体情况

●存在问题项目推进中存在的缺陷以及需协调解决的问题

●下月计划2011年4月份不良事件报告系统项目实施计划

【项目进展】

一、不良事件上报系统项目工作动态

结合恩泽医疗中心（集团）其他项目的奖罚机制，不良事件上报系统处理小组初步拟定“恩泽医疗中心（集团）不良事件报告系统积分管理办法”，在下次会议讨论进行详细讨论，并予以完善。

二、2月份不良事件报告总体情况

1、2月份共报告不良事件114起，其中台州医院上报62起，中心医院上报29起，路桥院区上报23起，具体分布如表1-4：

表

表4 各院区不良事件分类汇总表

从表3可以看出，上报事件中有不良后果的还是占据重要数量，安全隐患类事件上报较少。

从表4可以得出，排在前三位的是：患者安全（占36.84%），信息传递（沟通）错误（占11.40%）及手术（占7.89%）；信息传递（沟通）错误中主要以危急值报告问题为主，如何解决门诊病人信息的准确性成为首要问题。

2、不良事件报告系统典型案例改进及分享

2月份，针对不良事件报告系统中的典型不良事件，要求进行事件的讨论分析及改进，共做持续质量改进17起，选出6个典型案例在各院区进行分享（见表5）。（典型案例见附件1-3）

【存在问题】

1）上报数量较少，各院区上报均有所下降，以中心医院及路桥医院为主；

2）系统操作过程中出现个别数据丢失现象；

【下月计划】

1）进一步加大宣传，通过院务会及月运营会等层面强调不良事件上报；

2）不良事件上报为患者/职工安全目标认证中的一个子项目，以后在认证检查过程中加大对这个项目的落实；

3）讨论“不良事件报告系统积分管理办法”，进一步细化。

附件1 医学会鉴定递交资料错误事件整改

1、问题描述

2010年，医患办在提交医学会材料时，“答辩状”等材料出现原则性错误，损害了医院的形象。

2、原因分析

2.1临床科室：套用了医患办提供的模板，填写不仔细，对部分内容未作修改；

2.2质量改进部：

2.2.1审核不仔细，表现在两个方面，一是干事对临床科室递交的资料审核不仔细；二是上级对下属递交的资料也未认真审核；

2.2.2外送重要资料，科室缺乏一套成文审核流程及明确流程质量控制内容。

3、制度流程优化

1、重新审核各项递交资料模板：医学会鉴定、司法鉴定、申请尸体解剖等；

2、制定外送资料填报与审核流程（见下图1），明确各个环节质量控制点，同时制作审核会签表单（见下表1），审核后需要签字，提高审核质量；

3、加强培训：新建立模板和流程科室内进行培训，做到人人知晓。

图1：外送资料填报与审核流程

a、准备资料包括：

①书面陈述（答辩）书（一式六份）；

②病历原件（住院病人）；

③病历复印件；

④当事人及代理人的身份证复印件；

⑤医疗机构执业许可证及当事医生或护士执业资格证明复印件；

⑥委托书；

⑦其他与鉴定相关的材料。

其中①②③④⑤由相关科室准备好交质改部(医患办)，⑤⑥⑦由医患办准备。

b、干事在准备质改部材料的基础上，审核科室提交的相关材料：提交资料是否齐全、病人基本信息是否正确；

c、律师审核：答辩状内容；质量改进部主任审核：准备资料是否齐全正确

d、片区院长：再次审核答辩状。

表1：

日期：年月日

4、分享

按照标准化流程和规范执行，并将改进的措施标准固化，持续监控。

附件2 降低非计划性气管插管拔除率

1、问题描述

2月2日，患者自行拔除气管插管，导致呼吸浅促，面色紫绀。立即进行再次气管插管，存在严重的安全隐患，降低非计划性拔管率迫在眉睫。

2、原因分析

项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响查对准确率的可能原因：

2.1护士责任心；

2.2牵拉；

2.3低年资护士知识、经验不足；

2.4对躁动病人约束不当，固定欠佳；

2.5使用镇静剂时未能达到镇静效果。

3、制度流程优化

3.1加强宣教：健康教育贯穿护理全过程:对于不配合治疗的患者,应耐心地向患者讲解身上各种管道的作用及重要性,并认真听取患者的倾诉,对经口插管无法通过语言交流表达意愿的患者,可以采用书面文字交流,尽可能地满足患者意愿；

3.2实行有效的保护性约束：对于意识不清、躁动的患者应加强保护性约束。床档持续性保护,使用约束带应尽可能地远离患者的手,避免患者不自主乱抓解开而拔管；酌情使用镇静剂:对留置管道耐受程度差、躁动明显者必要时遵医嘱使用镇静剂。

3.3加强低年资护士的培训：加强低年资护士对意外拔管的认识,

组织意外拔管知识培训,掌握意外拔管的常见原因、危险因素、高危人群以及如何评估患者镇静剂使用安全程度,按照正规程序完成各项护理操作,可以有效降低意外拔管发生率。

3.4加强镇静剂使用的管理：对于意识清醒躁动不安者，给予持续镇静，并及时进行Ramsay评分，尽量维持在2—4分，

4、分享

通过项目改进，规范各种管道的管理，并持续改进，防止此类事件的再次发生。

附件3 防止使用气压止血机致肢体肿胀

1、问题描述

患者于因右手外伤在手术室急诊行“断指再植+环指骨折内固定+肌腱、神经吻合术”，期间多次使用止血带进行止血。第二天上午手足外科护士发现该患者右上臂上至肩关节、下至前臂中段极度肿胀。

2、原因分析

为了减少类似事情的发生，科室召开专题会议，运用头脑风暴法

根据鱼骨图排列所有原因，科内人员对缺陷产生的主要原因进行投票，每人投5票，按得票高低，选出5个主要原因。

2.1手术时间长达8小时，止血带共冲气4次

2.2充气时间到达设定时间后因医生强烈要求而延长时间

2.3袖带内忖绑扎不平整也是重要影响因素

2.4术中术后扩血管药的应用