保险公司车险人伤理赔实务手册

车险人伤理赔实务手册

序言

随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。为规范人伤理赔操作流程，明确人伤事故的理赔标准，界定人伤理赔工作的范围和职责，总公司公估中心编撰了本书，作为人伤理赔人员的工具书，各级公司在今后的人伤理赔工作中应按照本书的内容进行实务处理。

XX财产保险股份有限公司公估中心

目录

第一章总则 (6)

一、制定人伤理赔管理规定的目的和宗旨 (6)

二、开展人伤理赔的工作内容

三、开展人伤理赔的方法和途径 (6)

四、人身损害案件的特点 (6)

第二章人伤理赔规定及处理流程 (7)

一、人伤理赔制度 (7)

二、人伤理赔流程图 (8)

三、人伤报案流程 (9)

四、人伤查勘/调查流程 (9)

五、人伤核损流程………………………………………………1 2

六、人伤核赔流程......................................................1 2 第三章人伤案件的调查取证要求 (13)

一、对保单要素的调查核实 (13)

二、对事故经过的调查核实 (13)

三、对伤亡情况的调查核实 (13)

四、对单证资料的调查核实审核的重点…………………………1 4

五、调查取证的手段 (15)

第四章人伤案件中相关费用的核定 (15)

一、医疗费的审核 (16)

二、误工费的审核 (22)

三、护理费的审核 (24)

四、交通费的审核 (25)

五、住宿费的审核 (26)

六、住院伙食补助费的审核 (27)

七、必要的营养费的审核 (27)

八、被扶养人生活费的审核 (27)

九、残疾赔偿金的审核 (30)

十、残疾辅助器具费的审核 (34)

十一、丧葬费的审核 (35)

十二、死亡赔偿金的审核 (35)

第五章人伤案件核赔规定 (36)

一、核赔人在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 (36)

二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则 (36)

三、人伤案件协商赔付的要求 (37)

四、常见人伤协商案件的处理 (37)

五、“双代案件”的人伤理赔要求 (38)

六、交强险医疗费审核操作指南 (38)

第六章人伤案件中常见问题解析 (40)

一、伤者方面 (40)

二、医疗单位方面 (41)

三、事故处理部门方面 (42)

四、被保险人或车主方面 (42)

五、保险公司方面 (43)

六、医疗费用逐年增高的原因 (43)

七、法律变化造成人伤事故补偿费用的大幅增加 (43)

第七章人伤事故中欺诈案件的识别 (43)

一、先出险后保险，篡改出险时间 (43)

二、利用各种手段，伪造相关单证 (44)

三、夸大病情，诈领赔款 (44)

四、张冠李戴，移花接木 (44)

第八章人伤案件处理的相关单证 (45)

一、机动车辆险人伤调查表 (46)

二、机动车辆险人伤案件代查勘调查委托书 (47)

三、机动车辆险人伤案件代查勘调查复函 (48)

四、机动车辆险人伤费用核定清单 (49)

五、保险车辆人员伤亡索赔须知 (50)

第九章人伤案件中相关法律法规摘要 (51)

一、《中华人民共和国民法通则》（摘要） (51)

二、中华人民共和国合同法（摘要） (51)

三、《中华人民共和国保险法》（摘要） (54)

四、《中华人民共和国道路交通安全法》（摘要） (54)

五、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》（摘要） (55)

六、《交通事故处理程序规定》（公安部令第70号）（摘要） (56)

七、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题

的解释》法释[2003]20号（摘要） (58)

八、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题

的解释》法释［2001］7号(摘要) (60)

九、《中华人民共和国民事诉讼法》(摘要) (61)

十、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干

问题的意见》法发（92）22号(摘要) (61)

十一、《中华人民共和国婚姻法》(摘要) (61)

十二、《中华人民共和国继承法》(摘要) (62)

十三、《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》(劳社部发[2003]25号) (摘要)………………………………………………………6 2 十四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]

33号） (62)

十五、《交通事故受伤人员伤残评定》(G B18667－2002) (64)

十六、《人体损伤程度鉴定标准》 (80)

十七、《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》 (89)

十八、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》 (104)

十九、《城镇职工基本医疗保险制度》国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 (121)

二十、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的见》 (123)

二十一、机动车交通事故责任强制保险条款说明 (133)

二十二、机动车交通事故责任强制保险理赔实务 (141)

二十三、机动车商业保险行业基本条款（A款） (149)