急性胆管炎

1. 定义：急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，可出现严重的临床症状，如寒战、高热、黄疸，尚可有感染性休克和神经精神症状。

过去下“急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）”，现诊断用急性重症胆管炎，包含了急性胆管炎和AOSC病理过程，后二者是同一疾病不同病理过程。它是一个多样化的临床病理过程，如可表现严重的肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭。

临床表现及诊断

胆道梗阻原因

常见原发性胆管结石和肝内胆管结石，其次为胆道狭窄和胆道蛔虫。胆管肿瘤亦可。胆道感染表现

腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。

生命体征的变化，是重症胆管炎的诊断重要依据。

2病情分析

（一）诊断

1．具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎；

2．在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征，再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征，具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎；

3．B超或胆道造影，可发现胆管扩张的部位，梗阻或狭窄的部位和性质，有无肝脓肿，胆囊情况。

需注意肝内型胆管炎的诊断，症状常不典型，腹痛可能轻，黄疸亦不重，无腹膜刺激征，但全身感染较明显。

临床类型

1．分型：急性胆管炎，急性重症胆管炎，属同一疾病不同病理阶段。

2．分级：对重症胆管炎华西医科大学提出分类

（1）Ⅰ级单纯急性重症胆管炎，有感染中毒症状，腹痛，黄疸，右上腹压痛或肝肿大、叩击痛；B超发现胆管有扩张、蛔虫或结石；ERCP或PTC或手术证实胆道高压及脓胆汁。

（2）Ⅱ级感染性休克，低血压，脉搏细，神志变化及内环境紊乱。

（3）Ⅲ级肝脓肿。

（4）Ⅳ级多器官功能衰竭。

3预后

导致急性重症胆管炎病人死亡的主要原因是败血症、中毒性休克、胆源性肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭等病情的严重发展。ACST的严重性和危害性是全身性的，在机体的种种病变中，有胆道梗阻和感染这样严重的损害，为数甚少，其中10%以上病死率难于有效降低，也充分证实了它的危害性。中毒性休克、肝脓肿、胆道出血、多器官功能衰竭可由ACST 引起，但已不是或不再完全是ACST病变本身，而是ACST的续发病变和损伤。ACST由胆管的感染和梗阻造成，两个因素互相作用使病情加重，若未得到有效处理或处理不及时、不恰当，就可导致上述一系列的严重后果。诊断和治疗都准确地完成在ACST导致发生严重病损之前，这应看作是有效降低临床病死率的关键一环。

ACST以胆道的梗阻和感染为病理基础。病理生理变化中，胆道内高压，败血症和毒血症，内毒素血症，高胆红素血症致全身代谢和内环境的复杂和严重紊乱。这些因素互相联系，损害肝、肾、肺、胃肠，凝血因素和中枢神经系统，使脏器组织学上的损害和器官功能的损害相继产生。临床上起病越急，病情越严重，病程越长，损害就越严重，休克发生率和病死

4治疗

注意

1．重症胆管炎所致严重的临床过程多半与胆管系统内高压和胆汁中的感染性物质通过毛细胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中有关。

2．重症急性胆管炎的发展有时异常迅猛，因此应早期采取积极的措施。尽早的胆道引流减压是降低本症病死率的基本措施。发病24小时内早期施行引流术者，病死率一般较低。但广泛肝内胆管结石或肝胆管的狭窄则很难解决问题。

3．急诊手术时避免作复杂的手术，手术注意是否解除梗阻。

4．新技术：①鼻胆管引流术②胆囊穿刺置管引流，PTCD等。

一般治疗

①解痉、镇痛、利胆，必要时可用度冷丁。

②胃肠减压，可减轻腹胀、呕吐及胆汁分泌的刺激。

③纠正休克。

④抗感染。

2.