手术_3.15.8.2 四关节融合术

【编号】3.15.8.2

【手术名称】四关节融合术

【英文名称】pantalar arthrodesis

【别名】全距骨融合术；全距关节固定术；距骨周围融合术

【ICD编码】81.1106

【概述】

指三关节融合加踝关节融合，把距骨周围都融合起来，又称距骨周围融合术。从胫腓骨至跗骨(距、跟、舟、骰)融合成一牢固的骨骼，负重走路都很稳定。适用于婴儿瘫连枷足(踝足肌瘫痪)。但是完全融合后足部弹性差，应尽少采用。如有下肢肌肉广泛瘫痪，膝弯屈挛缩及膝内、外翻畸形，效果也不会好。四关节因距骨周围切骨后，距骨形成游离骨块，有缺血坏死和不愈合可能。四关节融合术、Blair死距骨体切除、胫距滑槽融合更为实用有效。有人主张分期手术，或先行三关节手术，再做踝融合。不论分期与否，周期都比较长。手术相关解剖见下图(图3.15.8.2-1～3.15.8.2-3)。

【适应证】

【禁忌证】

【术前准备】

1.术前足部X 线正侧位片，先在观片灯下用纸将足骨描绘成图，根据图纸测量角度，用剪刀剪叠达到功能位的要求，同时考虑畸形纠正后对神经血管的影响。

2.由炎症创伤、先天异常、婴儿瘫后遗症等各种原因引起的畸形表现不同，要根据实际情况处理。如伴有严重跖屈畸形，应考虑另做切口，延长跟腱，松解胫后的神经和血管。骨骼手术仍不能消除畸形因素应同时转移肌腱。跖筋膜挛缩，应在足底切断。

3.患肢情况，有无肢体缩短、膝内外翻、胫骨旋转、关节挛缩及下肢肌力改变等，应全面考虑，根据病人条件有计划的施行手术。

【麻醉与体位】

腰麻或硬膜外麻醉。取仰卧，大腿中段缚充气止血带。

【手术步骤】

分期手术。先做三关节手术，3个月后由后路做踝关节融合。下面介绍一期四关节融合：

1.切口 从踝上3～4cm处开始，沿伸趾长肌腱外缘向下，止于足背第3跖骨基部(图 3.15.8.2-4)。皮下深筋膜切开不作游离，一直切到骨面，贴骨面锐性剥离软组织，将足背伸肌和神经血管一并向内推开，勿伤足背动脉，充分显露踝关节和距舟关节(图3.15.8.2-5)。

2.距骨摘除 切开距舟关节韧带及关节囊，向距骨颈处分离，用巾钳夹着距骨头向上提起，切断跗骨窦韧带及距下关节处软组织联系。距骨前方和下方清理后，足跖屈显露距骨后突，用骨刀或剥离器伸向后方，此时用纱布条捆住距骨颈或用克氏针穿过颈部，再跖屈足即可撬出距骨(图

3.15.8.2-6)。注意保护，距骨不能掉在地面，取下距骨还要在弯盘内垫好消毒巾。然后，在克氏针辅助下，

切除距骨各面的软骨。

3.清除踝穴软骨面及跟骨软骨面 把距骨放回，再切除骰骨和舟骨关节软骨面，使距骨周围紧密对合，保持踝90°，不内翻、不外翻，遗留的小腔隙用修

正的碎骨块充填(图3.15.8.2-7)。

4.用髓内针从跟骨下经距骨到胫骨贯穿起来，可以牢固地固定。

5.缝合切口，包扎敷料，保持足的位置，行小腿石膏管形固定。

【术中注意要点】

【术后处理】

必须注意摄X线片了解足的位置，3周拆换石膏拆线。四关节融合要求各融合部位都达到骨性融合，术中骨面接触和术后长时间固定都很重要，每月摄X 线片，注意有无缺血和骨不连，一般要在半年以上才能牢固融合，术后5个月可以带石膏走路。

【主要并发症】

【述评】