病历点评

病历质量检查记录（2015.09）

新生儿科

病案号：14535 经治医师：赵元洋翁晓文检查者：尹晓东

存在问题：1、诊断“病脑”依据不足。2、使用抗生素无记录，无分析。3、主要诊断不确切，依据不充分（诊断为“上呼吸道感染”更合适些）。

病案号：14535 经治医师：赵元洋翁晓文检查者：孟海

存在问题：1、入院记录现病史（患儿系一7岁学龄儿童，春季发病）多条。2、患儿诊断病毒性脑炎，血Rt，WBC升高，加用抗感染治疗，未说明WBC高的原因。

病案号：13926 经治医师：刘畅高钱检查者：毛静

存在问题：1、缺05.14肝功能报告单。2、血钾5.87mmol/L，病程记录中未提及分析，未复查。

科室：心内

病案号：15002094 经治医师：陈杰

存在问题：缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录-5分。缺反映特殊检查（治疗）情况的记录-2分。上级医师查房：对“心肌梗死”后，再灌注损伤，心率失常等治疗意见。

病案号：15002035 经治医师：徐书灿

存在问题：患者夜间1：20入院，上午10：40出院，病情急而重，无上级意思查房意见！

病案号：15002005 经治医师：陈杰

存在问题：现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化伴随状况、诊治经过及结果等描述不清（胸闷一天，是否治疗，用什么药，有什么效果？-2分）。上级医师查房：对治疗意见太笼统。

病案号：15001496 经治医师：孙敏丽

存在问题：阳性体征描述不规范或有缺有鉴别诊断意义的阴性体征（入院录P：86次/分，体格检查中心率为80次/分，77次/分？-2分）。1月16日上级医师查房对治疗无具体意见。1月14日医患沟通中，“治疗风险及副作用”：暂无！！而该患者为心功能III-IV级，且伴房颤，风险存在！

病案号：15002357 经治医师：徐书灿

存在问题：出院主要诊断选择错误-5分。上级医师查房太笼统。

病案号：15001620 经治医师：陈杰

成绩亮点：病程中及时反映病情变化，用药情况及治疗效果。

病案号：15001723 经治医师：徐书灿

成绩亮点：记录及时，上级医师查房分析详细，有层次。

病案号：15001831 经治医师：陈杰

成绩亮点：会诊记录单不规范-2分。缺会诊意见执行情况的记录-2分（会诊无记录，无医嘱）。