ICD应用介绍—吴良明

第九版
第十版
ICD-9-CM,V1/2 ICD-10-CM,V1/2 3-5位数字码 13500 ICD-9-CM,V3 3-4位数字码 3877 3-7位字母数字码 68000 ICD-10-PCS 7位字母数字码 72589
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操作码
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医疗干预（或服务）项目编码

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目前，编码工作过度依赖计算机内疾病字典所致 的错误是不可忽略的问题，疾病字典存在错误编 码、条目不足、缺乏关联等问题，而编码过程中 为了对应字典，造成忽略疾病的特性或错误分类 。

如何建立一套适合现阶段工作需要的辅助 系统？
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各国ICD修订
澳大利亚：ICD-10-AM 德 国：ICD-10-GM 加 拿 大：ICD-10-CA 美 国：ICD-9-CM 2014/10/1使用ICD-10-CM 中国：2011年12月卫生部发布疾病分类与代 码（GB/T 14396-2001），2002年使用国际翻 译版，2012年试行版（6位码）
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3.2认识差异与常见问题 ①ICD一般规则与特殊情况
十五章强调并发症的分类！剖宫产应选择 手术指指征为主要诊断，如瘢痕子宫、相对头 盆不称等。
冠心病、急性心肌梗塞是临床的通常习惯 ，分类上应选择急性心肌梗塞为主要诊断。
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⑦ 主要诊断与主要手术操作不对应 急性胰腺炎 急性胆囊性伴胆结石
胆囊切除术 胆管空肠吻合术

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⑧编码错误

腹股沟疝修补 因部位、方式，其手术操作编码： 直、斜疝（单侧）53.01、53.02 直、斜疝（双侧）53.11、53.12 直、斜疝补片修补术（单侧）53.03、53.04 直、斜疝补片修补术（双侧）53.14、53.15

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卫生部发布的疾病字典库 各地版本对照转换？ 每个字典库持续维护？ 版本更新之后的转换表？
作为基础编 码系统引起的后 续更新衔接非常 复杂； 从国外经验看 必须有相应计划、 组织和规则
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疾病分类与代码表构成
22214 扩展编码 6位数 9479亚目 4位数 2046类目 3位数
classification of diseases 简称 ICD)是用编码的方法来表示疾病分 组情况，并被国际社会广泛使用的 一套分类系统。 例如: A01.0 伤寒
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标准化
梅尼埃病
梅尼埃眩晕
梅尼埃综合征
美尼尔病（眩晕）（综合征）
迷路水肿
H81.0
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美国ICD-10与ICD-9的比较
ICD-9-CM 1979年使用至今已三十年，某些疾病分类理念已 经调整，纯数字编码扩展有限，第3卷无法反映日新月异手 术与诊疗项目，启用ICD-10-CM与ICD-10-PCS情理之中
分类码 名称 疾病码 位数 项目数 名称 位数 项目数
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DRGs 家族
Medicare DRG (CMS-DRG & MS-DRG) Refined DRGs (R-DRG) All Patient DRGs (AP-DRG) Severity DRGs (S-DRG) All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APSDRG) All Patient Refined DRGs (APR-DRG) International-Refined DRGs (IR-DRG)
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修订次数 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10
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修订年度 １９００ １９１０ １９２０ １９２９ １９３８ １９４６ １９５５ １９６５ １９７５ １９８９
召开国家/机构 法国政府 法国政府 法国政府 法国政府 法国政府 法国政府＋WHO 世界卫生组织 世界卫生组织 世界卫生组织 世界卫生组织
WHO提供4位ICD编码，各国可以扩展编码
来描述疾病细节。澳大利亚于1998年发布了首部
5位ICD-10-AM，接着加拿大2000年、法国05年、
泰国在07年、韩国08年出版本地化修改版。美国
将在14年10月正式启用6位编码的ICD-10。
WHO鼓励成员国本地化修订，期望可以转
换成标准的ICD-10编码，满足国际间交流与汇总。

外部影响
为了与某些部门数据衔接，盲目规 定一些情况的编码，给多方面后续资料 使用造成不利影响。 如：自然分娩归入 O80.9 剖宫产归入 O82.9
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3.4医师对诊断书写要求还不明确

临床医师对主要诊断选择原则掌握不好 例如：高血压2 极高危 动脉粥样硬化性心脏病 症状诊断放到了主要诊断位置，有提高 治癒率的嫌疑。根据分类规则，动脉粥样硬 化性心脏病包含提及高血压的情况，最多高 血压只能作为补充编码。
ACHI
CCI
ICPM
HCPCS/ ICD-9-CM-3 /ICD-10-PCS
CCAM/OPS 301/OPCS-4.5/ NOMESCO
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2、国内应用于多个方面
电子病历 临床路径 手术分级 专科评价 医院评审 首页与字典 DRGs
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261节
22章 ICD-10
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261节标题
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2046类目标题
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9479亚目标题
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22214条诊断名称包括了卫生 部、CDC重点管理疾病
十五章 妊娠、分娩和产褥期（Ｏ００－Ｏ９９） 十六章 起源于围生期的某些情况（Ｐ００－Ｐ９６） 十七章 先天性畸形、变形和染色体异常
（Ｑ００－Ｑ９９）
……
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女性生殖道 非炎性疾患： 子宫内膜异位： N80.0 子宫 N80.000 N80.1 卵巢 N80.2 输卵管 N81 女性生殖 器脱垂 N82 累及女性 生殖道瘘 ……
N80 子宫内膜 异位
子宫子宫内膜 N80.3 盆腔腹膜 异位症 N80.4 直肠阴道 N80.001 子宫腺肌病 N80.002 子宫颈子宫内 膜异位症
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N80.5 肠 N80.6 皮肤瘢痕 N80.8 其他 N80.9 未特指
十四章 泌尿生殖系统疾病 N00-N08 肾小球肾病 N10-N16 肾小管间质疾病 N17-N19 肾衰竭 N20-N23 尿石病 N25-N29 肾和输尿管其他病 N30-N39 泌尿系统其他疾病 N40-N51 男性生殖器官病 N60-N64 乳房疾病 N70-N77 女性盆腔器官 炎性疾病 N80-N98 女性生殖道 非炎性疾病 N99 泌尿生殖系统其他病
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DRGs基本理念
疾病类型不同，应当分开；
同类疾病，治疗方式不同，应当分开；
同类疾病，同类治疗方式，但个体特征不同，应当分开。 为实现这一理念，疾病类型通过“诊断”识别；治疗方式 通过“操作”识别；病例特征则通过性别、年龄、出生体重 等变量识别。由于病例数量和类型众多，DRGs分组过程通 常需要借助计算机系统完成，因此需要对疾病诊断和操作进 行编码。于是，DRGs实际是以“诊断”、“操作”等编码 为基础。 15:12
ＣＨＩＳＣ．ＮＥＴ－国内医疗信息化行业内最大的资源共享平台与线上交流平台
ICD应用介绍
南京鼓楼医院 吴良明
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提要
1、基本情况 2、国内应用 3、主要问题 4、IT人支持

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1.1 ICD发展
1893年国际统计学研究所芝加哥会 议通过耶克· 伯蒂隆(Jacques Bertillon)死 亡原因分类表


耻骨后前列腺摘除术（首页）
耻骨上经膀胱前列腺摘除术（手术记录）
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⑤诊断特异性不足 异位妊娠 输卵管妊娠 慢性迁延性肝炎 慢性病毒性乙型肝炎
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⑥不正确诊断 卵巢恶性肿瘤术后复发 卵巢肿瘤术后
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实践中的DRGs
2011.7.28卫生部办公厅：关于推广应用疾病诊断相关 分组（DRGs）开展医院评价工作的通知，提出：
①推荐北京版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作
②完善病案首页和填报，建立省级首页信息报告制度 ③运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价 ④加强疾病分类质量评价和监管工作 ⑤积极开展相关培训
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ICD在美国
美国国家卫生统计中心（NCHS）组 织相关学术组织对ICD进行修订，73年在 全美范围内使用ICD-8临床修订本，78年 完成ICD-9修订并出版了ICD-9-CM-3。
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3、主要问题
3.1基本状况 ①北京地区实际调查
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②、普遍现象
A、编码员只根据病案首页编码 对于医师漏诊、不完整的诊断处理能 力欠缺。
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1.2 我国推行ICD
1987年卫生部批准使用ICD-9统计报告
1993年国家技术监督局确认ICD-9国标 2002年批准ICD-10新标准,2003.1.1生效
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1.3 ICD是什么？
国际疾病分类(International
B、过度依赖计算机辅助系统

编码员使用书查核编码的比率低于50%，包
括病案专业毕业人员，长期习惯于依赖计算 机系统。

原因：方便+负荷+系统？
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如：视网膜的冷凝术
对于： 局部损害，冷凝是一种破坏术； 撕裂，冷凝是一种修补； 脱离，冷凝是一种再接术。 如果不去分析手术的含义，出现错误在 所难免。
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ICD分组结构：
· 流行性疾病
· 全身性或一般性疾病
· 按部位排列的局部疾病
· 发育性疾病
· 损伤
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第一章 某些传染病和寄生虫病（Ａ００－Ｂ９９） 第二章 肿瘤（Ｃ００－Ｄ４８） ……
十四章 泌尿生殖系统疾病（Ｎ００－Ｎ９９）
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白内障超声乳化摘除伴人工晶体植入
应编13.71 13.41 错编13.70
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3.3专业审查队伍与辅助系统建设不足
据统计，医师诊断填写问题而分类审核 人员未能给予纠正的占45.6%。 专业分类员应当可以从病案中发现漏诊 、弥补缺失的诊断成份、纠正错误的诊 断排列。 现实是队伍培训机制不全、数量配置不 足、负担过大而难以完成。
②非手术性操作遗漏 股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定 头部CT扫描 前列腺CT扫描 腹部超声 下肢动静脉血管超声
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③ 漏诊 前列腺增生 （尿潴留） 慢性肾功不全 （肾衰竭）
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④出院诊断与首页不符 脑梗塞 基底动脉血栓形成
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诊断不完整 重要的定性修饰词被省略 慢性迁延性肝炎 前列腺炎 N41.9 － 伴有膀胱炎 N41.3 － 结核性 A18.1+ N51.0* － 淋球菌性 A54.2+ N51.0* －毛滴虫性A59.0+ N51.0*