围手术期急性心肌缺血与心肌梗死ppt课件

心肌氧供减少
冠状动脉狭窄
冠脉血流下降
主动脉舒张压降低
冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快
心率增快
心肌收缩力增强
室壁张力增加
.
5
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠状动脉狭窄
冠状动脉灌流量下降 主动脉舒张压降低
冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快
心率增快
心肌收缩力增强 室壁张力增加
CAD：
冠状动脉粥样硬化
大于一般病人。因此，及时、有效地诊断 和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善 患者的预后。
.
2
围手术期急性心肌缺血
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
.
3
病因与发病机制
心肌氧供减少
冠脉血流下降 冠脉血液携氧能力降低
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
.
4
病因与发病机制
冠状动脉痉挛
.
6
影响冠脉血流的因素:
1.灌注压 2.冠脉的阻力 围术期降低冠脉张力，避免冠
脉痉挛，对确保心肌的血流供
.
7
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠脉血流下降
冠脉血液携氧能力降低
心肌氧需增加
心率增快 心肌收缩力增强 室壁张力增加
•1.血红蛋白含量减少 •2.血氧饱和度下降 •3.氧离曲线异常
围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
.
1
围手术期心肌缺血与心肌梗死
perioperative myocardial ischemic and infarction
冠心病在我国的发病率有增加的趋势， 已成为主要死因。
手术病人中冠心病病人也相应增多。 由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠 心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、 甚至急性心肌梗死（AMI），手术危险性
.
20
急性心肌缺血监测与诊断标准－－－ ECG
多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准
J点后0.06s ST段水平 或下垂压低至少0.1mV； J点后0.08s ST段弓背向 上压低至少0.2mV；ST 段上升至少0.15mV。
心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽， 新出现的心律失常或传 导异常。
.
21
急性心肌缺血监测与诊断标准－－ － ECG
多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准
心肌缺血的心电图其 它表现有T波倒置，QT 间期延长，QRS波增宽， 新出现的心律失常或传 导异常。
.
22
急性心肌缺血监测与诊断标准 -经食管超声心动图(TEE)
心肌缺血最早、最敏感的体征是二 维超声心动图，如TEE可检出区域性室 壁运动异常(RWMA)及MI的并发症。冠 状血流下降25%就可引起RWMA，而无 ECG变化；冠状血流下降50%才可引起
➢ 不能获取插入TEE前的变化
➢ 术中实时分析TEE图像可降低准确率
➢ TEE可能会分散麻醉医生注意力
.
25
监测与诊断标准--血流动力学检测
肺毛细血管楔压
PCWP是心肌缺 血早期、敏感的指 标，但是其敏感性 与特异性不如ECG 和TEE。
(0.7~1.6kPa)
.
26
急性心肌梗死监测与诊断标准
临床表现: 1、症状：疼痛、发热、胃肠道症状、心律
原来低平或倒置的T 波可能转为T波向上，这 可掩盖缺血性T波变化， . 即所谓T波假性正常化1。9
急性心肌缺血监测与诊断标准－ －－ ECG
多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据
冠脉完全阻塞时，同一 导联ST段抬高。超急性ST 段抬高提示跨壁性心肌缺 血。如果1~6h溶栓或其它 方法使闭塞冠脉重新开放， 则心肌细胞死亡很少，ST 段可能恢复正常。
.
14
围手术期急性心肌缺血
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
.
15
急性心肌缺血监测与诊断标准
症状：胸骨后压榨性疼痛、放 射痛，3-5分钟
体征：BP高，HR快，焦虑、 出汗、第三或第四心音奔马律。
特殊监测方法： ECG、TEE、PCWP源自文库
.
16
急性心肌缺血监测与诊断标准 – 特殊监测方法
联发现心肌缺血的敏感度
可达80%～96%，
.
18
急性心肌缺血监测与诊断标准－－
－ ECG
如果该血管完全性阻
多导联ECG监测
塞，则T波高尖；如果阻
T波的变化
塞不完全或供血不足，则
ST段的变化
T波低平或倒置；如果原
心肌缺血ECG诊断标准 有T波异常，则不易确定 心肌梗死ECG诊断依据 该T波变化的意义。
室壁张力增加
.
10
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠状动脉灌流量下降
冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快
心肌收缩力增强 室壁张力增加
前负荷
后负荷
.
11
冠状动脉分布区
右冠状动脉
右心房 右心室 室间隔后1/3 左心室膈壁 窦房结 房室结
左冠状动脉
左心房 左心室 右心室 室间隔前2/3 窦房结
.
12
ECG呈心肌缺血性变化。
.
23
急性心肌缺血监测与诊断标准--经食管超 声心动图(TEE)
心肌缺血在TEE上表现：
➢ 新的RWMAs
➢ 收缩期室壁增厚减少
➢ 心室扩张
.
24
监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)
急性心肌缺血监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)
TEE的缺点或问题
➢ 费用昂贵
围手术期急性心肌缺血
病因和发病机制 病理生理 监测与诊断标准 防治 预后
.
13
病理生理
在静息状态时，心肌摄氧 量已达最大，所以在围手术期 血流动力学应激状态时，必须 增加氧供以满足需要。当氧需 超过氧供时，供需之间失去平 衡，即可发生心肌缺血 (myocardial ischemic )甚至心肌梗 死(acute myocardial infarction )。
心电图（ECG） 经食道超声心动图(TEE) 血流动力学检测（PCWP）
.
17
急性心肌缺血监测与诊断标准
－－ECG
多导联ECG监测
多导联ECG监测是临
T波的变化
床检测围手术期心肌缺血
ST段的变化
最有效、最简单的方法。
心肌缺血ECG诊断标准 单用标准肢导Ⅱ为 心肌梗死ECG诊断依据 18%～33% ，标Ⅱ与V5导
.
8
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠状动脉灌流量下降
冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快
1.增加心肌氧耗
心肌收缩力增强 2.影响心肌血流的
室壁张力增加
自动调节
.
9
病因与发病机制
心肌氧供下降
冠状动脉灌流量下降
冠状动脉血氧含量下降
心肌氧需增加
心率增快
与心肌氧耗呈正相关
心肌收缩力增强
正性肌力药物的应用