脑神经的解剖、定位诊断和体格检查-28学时 (1)

② 核性眼肌麻痹 常伴邻近神经组织的损害 分离性眼肌麻痹 双侧动眼神经核损害
③核间性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢与动眼神经核 之间的内侧纵束受损 患眼不能内收，对侧眼 球外展时有震颤。 后核间性眼肌麻痹：脑桥侧视中枢与外展神经核 之间的内侧纵束受损 患眼不能外展，对侧眼 球内收正常。 一个半综合征：一侧脑桥侧视中枢与对侧已交叉 过来的内侧纵束同时受损 患眼不能内收、外 展；对侧眼球不能内收，外展时有水平震颤。
专题一：脑神经
一、概 述
二、脑神经与脑干的位置关系
• • 脑干的外形 脑干的内部结构
三、脑神经
一、概 述
颅神经共12对。 1嗅2视3动眼 4滑5叉6外展 7面8听9舌咽 迷副舌下神经全
第Ⅰ对与端脑相连; 第Ⅱ对与间脑相连; 其他10对与脑干联系。
二、脑神经与脑干的位置关系
1. 脑干的外形：腹侧观，背侧观 2.脑干的内部结构
（3）前庭系统的解剖生理 ①内耳前庭器官：前庭和半规管 ②前庭神经 ③中枢传导径路 ④前庭皮质代表区
（4）平衡觉传导路
头部作直线变速运动内耳的球囊斑和椭圆囊斑中的毛细胞 头部作旋转变速运动内耳的壶腹嵴中的毛细胞 前庭神经节① 前庭神经与蜗神经一起入颅腔大部分纤维 经桥延沟外侧入脑前庭神经核②和小脑，前者 到两侧丘脑 腹后外侧核③ 前庭皮质区，产生身体的位相感觉。 前庭神经外侧核前庭脊髓束同侧前角，协助维持肌张力。 其他前庭神经核双侧内侧纵束： 上升纤维动眼、滑车和展神经核 下降纤维副神经核和上段颈髓前角 完成眼肌前庭反射，即维持眼的姿势性偏视并协调眼、头、颈和 身体的运动和姿势。
（2）面神经的走行路径 面神经运动根和混合根(中间神经)自桥延沟外 侧出脑内耳门内耳道面神经管先水平、 后垂直下行 茎乳孔出颅腔穿腮腺面部。 （3）面神经管内的分支：由上下 ①岩大神经：膝神经节附近岩大神经翼腭神 经节节后纤维支配泪腺、腭及鼻粘膜的分 泌。 镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。
（5）瞳孔大小异常 ①瞳孔散大 单侧瞳孔散大 双侧瞳孔散大 ②瞳孔缩小 单侧瞳孔缩小 两侧瞳孔缩小：针尖样缩小
（6）瞳孔对光反射
该径路上任何一处损害均可引起对光反射 丧失和瞳孔散大。 一侧视神经受损：直接、间接对光反射消 失； 一侧动眼神经受损：直接反射消失，间接 反射存在； 外侧膝状体、视辐射或视觉中枢损害：对 光反射存在。
4．临床意义
（1）视觉障碍（视力障碍、视野缺损）
视觉通路障碍
视力障碍
（２）视野障碍 视神经 一侧视神经损伤——同侧视力下降或全盲 视交叉 一侧视交叉中央部损伤——双眼颞侧偏盲 外侧部损伤——同侧眼鼻侧偏盲
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一侧视束及以后的部位受损 两眼对侧视野的同向偏盲（患侧视野鼻侧半 盲和健侧视野颞侧半盲） 视辐射 视辐射的下部受损——双眼对侧视野的同向 上象限盲； 视辐射的上部受损——双眼对侧视野的同向 下象限性盲； 视辐射完全受损——双眼对侧视野同向偏盲 但无黄斑回避。
②一般内脏运动纤维：动眼神经副核 动眼神 经的副交感节前纤维 睫状神经节 副交感 节后纤维 支配瞳孔括约肌和睫状肌。
（2）滑车神经
一般躯体运动纤维：滑车神经核 滑车神经 的一般躯体运动纤维 前髓帆出脑 海绵窦 眶上裂入眶 支配上斜肌。
（3）外展神经
一般躯体运动纤维：展神经核 展神经的一 般躯体运动纤维 桥延沟出脑 海绵窦 眶上裂入眶 支配外直肌。
３．临床意义 （1）三叉神经周围性感觉障碍 （2）三叉神经核性感觉损害：节段性分离性痛、 温觉缺失，而触觉存在。 （3）一侧或两侧运动支受损 （4）一侧三叉神经完全损伤 （5）角膜反射减低或消失 （6）三叉神经传导径路上任何部位的刺激性病变
三、脑神经
面神经
（五）面神经
１．解剖生理 （1）面神经 特殊内脏运动纤维：面神经核面神经支配同侧 面部表情肌。 一般躯体感觉纤维（少量）内外耳感觉 特殊内脏感觉纤维：味道舌前2/3粘膜的味蕾 鼓索支膝神经节 面神经中间支孤束核上部 丘脑腹后内侧核额叶岛盖、岛叶。 副交感神经纤维：上泌涎核面神经翼腭神经节、 下颌下神经节 支配同侧泪腺、下颌下腺、舌下 腺及鼻腭粘膜腺的分泌。
1. 脑干的外形----腹面观
延髓—延髓脑桥沟、锥体、锥体交叉、橄榄； 舌下神经、舌咽神经、迷走神经和副神经 脑桥—基底沟； 三叉神经、外展神经、面神经、前庭神经 中脑—大脑脚、脚间窝； 动眼神经
2. 脑干的外形----背侧观
延髓—薄束结节、楔束结节
中脑—上丘、下丘、滑车神经
2．脑干的内部结构
鼓索神经：鼓室颞下窝入舌神经分布。
含两种纤维： 味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。 节前纤维下颌下神经节节后纤维支 配下颌下腺、舌下腺的分泌。
２．检查方法 （1）外观 （2）运动功能 （3）味觉：可疑侧健侧 （4）泪腺和唾液分泌
３．临床意义 （1）中枢性面瘫 （ 2 ）周围性面瘫：区别脑干内外、颅腔内外及面神经 管内外损害部位。 ①面神经管前病变 面神经核——周围性面瘫+对侧锥体束征+展神经麻痹 Bell氏征 膝状神经节——亨特氏综合征 ②面神经管内损害：除面肌瘫痪外，还出现听觉过敏、 舌前2/3味觉障碍、泪腺和唾液腺的分泌障碍等。 ③面神经管外损害：主要表现损害侧表情肌瘫痪。
３．临床意义 嗅觉障碍—嗅觉丧失、嗅觉过敏、幻嗅等 （1）单侧、两侧嗅觉减退或消失 （2）嗅觉过敏 （3）幻嗅
三、脑神经
视神经
（二）视神经
纤维膜 角膜 巩膜 虹膜 睫状体 脉络膜 虹膜部 睫状体部 视网膜视部
眼球壁
血管膜
盲部
眼球
视网膜
房水 晶状体 玻璃体
内容物 眼副器
视器的组成
１．视觉传导通路 光线 光感受器 双极细胞① 节细胞② 视 乳头 视神经 视交叉 大部分视束纤维 外 侧膝状体③ 内囊后肢 视辐射 视中枢皮质（ 距状裂纹状区），产生视觉。
（４）嗅觉传导通路特点 嗅觉传导路主要由2级神经元组成，在向嗅 皮质投射时不经过丘脑核团的中继。
在嗅觉传导通路上，第2级神经元均与两侧 的嗅觉中枢相联系，故一侧嗅中枢受损不会 出现嗅觉丧失。
２．检查方法 有鼻腔炎症或阻塞时，不能作此检查。 测试品应无刺激且具挥发性。 首先询问是否幻嗅。 两侧鼻孔分别检查，并闭眼。
（7）调节反射：
调节反射的缩瞳反应和会聚动作不一定 同时被损害。 缩瞳反应的丧失 会聚动作不能 阿-罗氏瞳孔
三、脑神经
三叉神经
（四）三叉神经
１．解剖生理 （1）一般躯体感觉纤维：为主。 颜面、额部和顶部前区的皮肤、眼、鼻腔和口腔的大部粘 膜的痛、温、触觉冲动及咀嚼肌的本体觉冲动 眼支、 上颌支、下颌支 三叉神经半月节① 三叉神经感觉根 脑桥臂入脑 三叉神经感觉诸核② 对侧三叉丘系 丘脑腹后内侧核③ 内囊后肢 中央后回下1/3。 （２）特殊内脏运动纤维 三叉神经运动核 三叉神经运动根 脑桥臂出脑 与 第三支并行入下颌神经 卵圆孔出颅腔 支配咀嚼肌、 鼓膜张肌，司咀嚼运动及张口动作。
（３）角膜反射通路 角膜触觉冲动 三叉神经眼支 三叉神经节 三叉神经脊束核 网状结构 两侧面神经 核 两侧面神经 支配两侧眼轮匝肌，引起 闭眼反应。
２．检查方法 （1）面部感觉功能 ：两侧、三支及内外范围比 较，区别核性与周围性感觉障碍。
（2）咀嚼肌群功能 咀嚼肌 翼内外肌 （3）角膜反射 直接角膜反射 间接角膜反射 （4）下颌反射
进行性核上性麻痹患者 ABC显示其他方向注视， D图下视不能
（3）眼肌协同运动失调 核间性和核上性眼肌麻痹 上视不能 ：上丘破坏性病变引起两眼不能向 上同向运动，称帕里诺综合征。 动眼危象：上丘的刺激性病变引起眼球发作性 转向上方。 （4）复视 当眼肌麻痹时，由于物体不能投射到两眼对应 点上，就会出现重影，称为复视。
嗅球② 嗅束 嗅三角
外侧嗅纹 嗅觉中枢（海马回前端、钩回 和杏仁核），产生嗅觉。 内侧、中间嗅纹 与嗅觉的反射联络有关。
（3）由初级嗅皮质向脑的其他部分的进一步 投射，有两种通路： 反射性的通路：初级嗅皮质 颅神经运动 核，建立嗅觉体壁和嗅觉内脏反射。 皮质性的通路：初级嗅皮质 边缘叶，使 嗅觉带上情感性色彩并产生嗅觉记忆。
据脑神经纤维成分的分布、功能、胚胎发生来源， 脑神经包含7种纤维成分：
运动纤维
1．一般躯体运动纤维——眼球外肌、舌肌 2．一般内脏运动纤维——平滑肌、心肌、腺体 3．特殊内脏运动纤维——咀嚼肌、面肌、咽喉
肌、胸锁乳突肌、斜方肌
脑神经中的一般内脏运动纤维均属副交感成分，仅存在于Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经中。
脑神经核
非脑神经核 长的上、下行纤维束，网状结
构
三、脑神经
据脑神经纤维成分的分布、功能、胚胎发生来源， 脑神经包含7种纤维成分：
感觉纤维
1．一般躯体感觉纤维——头部皮肤、口鼻黏膜 2．特殊躯体感觉纤维——视器、位听器
3．一般内脏感觉纤维——头、颈、胸、腹的脏器
4．特殊内脏感觉纤维——味蕾、嗅器
三、脑神经
前庭蜗神经
（六）位听神经
１．解剖生理 （1）听觉的解剖生理 ①声音的感受 外耳 中耳 内耳 ②听觉冲动的神经传导 ③听觉皮质中枢的分析综合
（2）听觉传导路 声波外耳、中耳内耳螺旋器的毛细胞 蜗螺旋神经节①内耳道蜗神经内耳门入 颅腔桥延沟外侧部入脑 蜗神经前、后 核② ： 小部分纤维不交叉 同侧外侧丘系 大部分纤维交叉对侧外侧丘系对侧下丘 内侧膝状体③对侧内囊对侧听辐射最后 部对侧颞横回听觉中枢，产生听觉。
核上性眼肌麻痹
两眼不能协同向上、向下或向一侧运动，产生 两眼同向偏斜。 皮质侧视中枢（额中回后部） 刺激性病灶——双眼向病灶对侧偏斜； 破坏性病灶——双眼同病灶侧偏斜。 脑桥侧视中枢（展神经核附近），支配两眼向 同侧的侧视，受对侧皮质侧视中枢来的纤维的 控制。 破坏性病灶——双眼向病灶对侧同向偏斜。
2．瞳孔对光反射通路 光照射一侧瞳孔 ……视交叉 少数视束纤维不 经外侧膝状体 对光反射中枢（中脑顶盖前区） 两侧动眼神经副核 节前纤维 睫状神经节 节 后纤维 两侧瞳孔括约肌 两侧瞳孔缩小。
3．检查方法
（1）视力
（2）视野 周边视野测定法 中心视野测定法 （3）眼底检查:乳头、黄斑、血管及视网膜等。 （4）对光反射检查
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枕叶 枕叶视中枢——偏盲但有黄斑回避 枕叶受刺激——幻视
（3）眼底改变
视乳头水肿 视神经萎缩： 原发性 继发性
三、脑神经
动眼、滑车、外展神经
１．解剖生理
运动眼球的骨骼肌：4块直肌、2块斜肌和提 上睑肌。 眼球的正常运动，是两眼数条肌协同作用的结果。
（1）动眼神经
①一般躯体运动纤维：动眼神经运动核 动眼 神经的一般躯体运动纤维 大脑脚底内侧出脑 海绵窦 眶上裂入眶 支配提上睑肌、上 直肌、下直肌、内直肌、下斜肌等眼外肌。
（4）瞳孔的神经支配 ①支配瞳孔缩小的副交感神经通路 其高级中枢尚不明确。 动眼神经副核 节前纤维 走在动眼 神经的表面 海绵窦外侧壁 眶上裂 入眶 睫状神经节 睫状短神经 支 配瞳孔括约肌和睫状肌。
２．检查方法 （1）睑裂和眼睑 （2）瞳孔 外形：大小、形状、对称性和位置。 对光反射 调节反射 （3）眼球 位置 运动 眼震 复视
纯运动性颅神经
动眼、滑车、外展、副神经、舌下神经
纯感觉性颅神经
嗅神经、视神经、位听神经
混合性颅神经
三叉、面、舌咽、迷走神经
三、脑神经
重点掌握：三叉、面、舌下神经的解剖生
理、临床表现、检查方法
熟悉：其余9对脑神经的临床表现、检查方法
三、脑神经
嗅神经
１．嗅觉传导通路
气味 鼻粘膜内的嗅细胞① 嗅神经穿筛孔入颅腔
３．临床意义 （1）眼睑下垂
（2）眼肌麻痹 周围性、核性、核间性及核上性四种。 ① 周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹：患侧上睑下垂，外下斜视，眼 球不能向上、内运动，复视，瞳孔散大，对光 反射及调节反射消失。 滑车神经麻痹 展神经麻痹 动眼、滑车及展神经合并麻痹：上睑下垂，眼 球固定于中间位置，向各方向运动均不能，瞳 孔散大，对光及调节反射消失。