股骨头骨折

损伤机制
• 股骨头骨折的发病机制通常称为“仪表盘损伤”。 一般在髋关节屈曲、内收及内旋，下肢遭到强大 外力时，使股骨颈前缘紧接髋臼前缘，而形成以 此为支点的杠杆，髋关节囊的后部和下部极为紧 张，如该部被撕裂，股骨头即脱向后上方，停留 在坐骨切迹前方的髂骨翼上。在少数后脱位的患 者，向后上移位的股骨头可挤压坐骨神经，引起 坐骨神经的麻痹，但一般脱位整复后，多能恢复。 损伤时若髋关节处于内收位，可发生单纯的脱位， 而当处于中立位或外展位时，则出现伴有股骨头 或髋臼骨折的脱位。
治疗选择-PipkinII型
• PipkinⅡ型：由于骨折片较大，位于股骨头 圆韧带的上方，波及股骨头的负重区，所 以对于Ⅱ型骨折尽量解剖复位牢固内固定。 • 越来越多的学者开始使用可吸收内固定物 治疗关节内骨折。
治疗选择-PipkinIII型
• Pipkin Ⅲ型骨折，股骨头处于缺血状态， 骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率 非常高。Ames等认为对于老年人该骨折， 应适当放宽髋关节成形术的适应证。对于 年轻的患者，除非有明显的手术禁忌证， 均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内同 定。
髋关节后脱位分型
Thompson Epstein分型方法， • I型：脱位合并轻微骨折或无骨折； • lI型：脱位合并髋臼后壁大块简单骨折； • Ⅲ型：脱位合并髋臼后壁粉碎骨折，可有 或无大块骨折； • IV型：脱位合并髋臼顶骨折； • V型：脱位合并股骨头骨折。
股骨头骨折分型1
1957年Pipkin在Thompson-Epstein髋关节后脱位分 型的基础上将股骨头骨折分为以下4型： • • • • Ⅰ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折。 Ⅱ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折。 Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脱位同时伴股骨颈骨折。 Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脱位同时伴髋臼骨折。
牵引对股骨头血运影响-明显减少股骨头血运！
• 《中华放射学杂志》 2005年08期 《牵引、内旋位对股骨颈骨折早期 股骨头血运影响的超选择DSA研究》杨秀军 肖湘生 • 【摘要】：目的探讨牵引、内旋位对股骨颈骨折早期股骨头血液循环 的影响。方法9例一侧股骨颈骨折患者,发病后2～23d内进行了患髋选 择性旋股动脉DSA检查。造影在下列条件下完成,(1)中立位无牵引(9 例);(2)中立位3kg牵引(7例);(3)中立位5kg牵引(6例,其中4例先行3kg牵 引);(4)伸直内旋位无牵引状态下(5例),3例用微导管同时作了支持带动 脉造影。8例作了正常髋关节中立位无牵引状态下血管造影,其中2例 加做下肢伸直内旋位时造影。结果同一血管部位,同等对比剂注射流率、 总量造影,与中立位无牵引状态下造影所见比较,9例患髋中立位牵引时, 除外下支持带动脉,所有未损伤的支持带动脉均有不同程度闭塞,相应 股骨头颈部灌注不佳或几乎无灌注,静脉显影延迟或显示不清,4例牵引 力由3kg增至5kg时,上述改变更为明显;5例患髋维持伸直内旋位时,所 有支持带动脉尤其细小分支未见明确显示,股骨头灌注差或未见明确灌 注,改变甚于牵引时;2例正常髋内旋位时造影改变类似。所有上述改变, 旋股内动脉系统造影比旋股外动脉系统的更加明显。结论牵引、内旋 位使股骨头大部分区域血供减少、静脉回流受阻。牵引可能是股骨颈 骨折发生股骨头缺血坏死的重要原因之一。 • 【作者单位】： 第二军医大学长征医院医学影像科。
• 我们主张有限或简化S-P切口，即髂前上棘 向髌骨外缘连线约10cm（头上3cm+股骨头 5cm+到小转子2cm）切口，断开缝匠肌、 股直肌直斜头，T形切开关节囊，屈髋外旋 外展显露或脱出股骨头，多可吸收钉或棒 固定，一般中央一钉，多角形均匀分布可 吸收棒，钻孔注意深度适宜。术后不牵引， 3天后即可患肢外展外旋伸直部分负重活动。
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中华放射学杂志 > 2010年7期 > 牵引对犬股骨头血运影响的DSA研究牵引对犬股骨 头血运影响的DSA研究 杨秀军 肖剑等 摘要：目的 探讨牵引对犬股骨头血循环的影响及其DSA评价.方法 采用经皮微导管 旋股动脉DSA技术,对22只实验犬进行了2kg重力牵引前(A组,22只)、牵引中即刻(B 组,22只)、30 min(D组,22只)、60 min(E组,20只)、90 min(F组,10只)、120 min(G 组,10只)造影及牵引即刻去牵引即刻(H组,22只)、牵引30 min后去牵引即刻(I组,22 只)、牵引60 min后去牵引即刻(J组,20只)、30 min(K组,20只)和牵引90 min后去牵引 即刻(L组,10只)、30 min(M组,10只)、60 min(N组,10只)造影与牵引120 min后去牵 引即刻(O组,10只)、30 min(P组,10只)、60 min(Q组,10只)造影;12只髋于持续牵引 前同时作了4 kg重力牵引即刻造影(C组).主要观察股骨头灌注状态及循环时间,其评 定标准:股骨头灌注状况分为好(3分)、差(2分)、极差(1分),循环时间6 s内为正常(3 分)、>6 s为延长(2分)、>10 s为明显延长(1分),组间比较应用方差分析进行统计学处 理.结果 A～Q组股骨头灌注好者分别为22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、 0、0、8、0、0、1髋,差者分别为0、22、8、22、15、4、1、0、0、15、2、4、6、 2、1、3、8髋,极差者分别为0、0、4、0、5、6、9、0、0、4、0、6、4、0、9、7、 1髋;其循环时间正常者分别为22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、 0、0、1髋,延长者分别为0、22、9、22、15、4、2、0、0、15、2、5、7、2、2、 4、8髋,明显延长者分别为0、0、3、0、5、6、8、0、0、4、0、5、3、0、8、6、 1髋.A组与B组、B组与C组及B、D、E、F、G组间、H、I、J、L、O组间、K、M、 P组间、N组与Q组比较,股骨头灌注状态(F值分别为437.48、30.25、29.04、132.69、 143.73、25.20,P值均为0.000)和循环时间(F值分别为386.26、31.83、22.43、 141.94、119.69、21.68,P值均为0.000)差异均有统计学意义.结论 牵引引起了犬股 骨头缺血反应与血运障碍,牵引时间越长、牵引力越大,股骨头灌注越差、循环时间越 长、血运恢复越慢;DSA以血流动力学、血管构筑学指标直观地反映了这些改变。 【作者单位】： 上海市第八人民医院放射科,第二军医大学长征医院骨科,上海市第 八人民医院骨科，第二军医大学长征医院医学影像科。
治疗选择-PipkinI型
• PipkinI型：即股骨头凹以下部位的骨折。 由于该型骨折片不在股骨头的负重区，如 骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片。 Wontkowski等指出对于闭合复位不能获得 解剖对位的较大的骨折块即使是Pipkin I型、 Brumback I型也应开放复位内固定。 • 随着关节镜技术的发展，Kashiwagi等使用 髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折 片，治疗I型骨折。其认为微创手术具有创 伤小、出血少、恢复快等优点。
• 骨折端复位不良、股骨头内、外翻将使残 留的动脉扭曲、紧张，会影响股骨头的血 运。 • 旋股内侧动脉在转子间嵴沿股骨颈发出后 上行后下转45°，供应股骨头约3／4区域， 如果将固定股骨颈的内同定物置于股骨头 的外上方，将会损伤该动脉的主要分支外 侧骺动脉，此血管损伤，易引起股骨头缺 血性坏死和继发性关节炎。
分型评价
• 尽管Pipkin分型的提出很早，但一直沿用至 今，主要因为这种分型同时Baidu Nhomakorabea以指导治疗。 • Pipkin I型：去除小骨块。 Pipkin Ⅱ型及稳定性良好的Pipkin Ⅲ型可 早期行切开复位内固定术。 Pipkin Ⅳ型适用于人工关节置换术。
诊断
• 单侧髋关节正侧位X线及骨盆正位片是诊断 的基础，如果存在任何骨折的迹象，那么 CT扫描就是十分必要的。
股骨头骨折
莱州市中医医院 陈洪杰
发病率
• 单纯股骨头骨折临床上十分罕见，通常伴 有髋关节前脱位或后脱位，也可合并髋臼 骨折。文献报道髋关节后脱位合并股骨头 骨折的发生率约为10%。近年来，高速交 通事故的增加，导致这种骨折的发生率明 显增加，目前股骨头骨折在各型髋关节骨 折中约占7%。
目前状况
• 此类骨折是一种高能量损伤，临床上大宗 病例统计研究报道相对较少，因此，治疗 经验并不是很丰富。而股骨头由于特殊的 功能及解剖关系，处理不当往往会产生如 股骨头缺血坏死、创伤性关节炎等一系列 并发症。所以股骨头骨折的治疗仍然是骨 科医生面临的挑战，尤其在是否手术、手 术入路、内固定以及是否早期人工关节置 换上仍存在较大争议。
入路比较
• Epstein等报告，10例采用Smith Peterson入路的 病例，预后评价均差，认为该类损伤禁忌采用髋 关节前侧入路，以免破残存的股骨头血供；同样 有学者认为股骨头骨折多伴髋关节后脱位，后侧 支持带血管已遭到破坏，采用SmithPeterson人路 无疑加重了股骨头血运的破坏，且无法修复后方 髋脱位造成的关节囊破口，不利于早期功能锻炼。 • 然而James等经过分析发现采用Koeher— Langenbeck切口出现股骨头坏死的机率比 Smith—Peterson切口高3．2倍。
股骨头骨折分型2
1987年Brumback用“B”代表不稳定骨折，将Pipkin分型细化，进一步 分为以下几种类型： • 1型A：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折，髋臼边缘有微小骨 折或无骨折，复位后髋关节稳定。1型B：髋关节后脱位伴股骨头中央 凹尾端的骨折，伴有明显的髋臼骨折，髋关节不稳定。 • 2型A：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折，髋臼边缘有微小骨 折或无骨折，复位后髋关节稳定。2型B：髋关节后脱位伴股骨头中央 凹头端的骨折，伴有明显的髋臼骨折，髋关节不稳定。 • 3型A：髋关节后脱位伴股骨颈骨折，不伴有股骨头骨折。3型B：髋 关节后脱位伴股骨颈骨折，伴有股骨头骨折。 • 4型A：髋关节前脱位伴股骨颈骨折，不伴有股骨头骨折。4型B：髋 关节前脱位伴股骨颈骨折，伴有股骨头骨折。 • 5型： 髋关节中心脱位伴有股骨头骨折。
• Swiont、Owski等分析24例前侧入路，股骨 头血液供应显示：该入路并没有明显影响 外骺动脉的血供。 • Henle等报道采用转子截骨入路治疗12例取 得了83．3％优良率。？
• Swiontkowski等对43例股骨头骨折的41例患者进 行鉴定，其中26例股骨头骨折的患者属于Pipkin I 型及Pipkin Ⅱ型，并且对这些患者进行了手术治 疗切开复位内固定or骨块切除？在这26例患者中， 12例采用髋关节前侧入路，12例采用髋关节后侧 入路，并跟踪随访两年。通过对手术时间、失血 量、髋关节功能、影像学表现、股骨头缺血坏死、 异位骨化等指标在两组患者进行评估，施行髋关 节前侧入路的患者在手术时间、失血量上明显减 少，并且术野清晰，内固定确实，没有股骨头缺 血坏死的发生。但是在髋关节功能及出现异位骨 化方面较后侧入路差。？可能是标准S-P入路， 我们做简化S-P无此问题。
股骨头血运
• 供应股骨头的血运由以下3组动脉构成： ①支持 带动脉：在股骨颈的后上及后下部，一般有3～4 条支持带动脉，由旋股内外侧动脉形成动脉环发 出，沿滑膜深面上行，在接近股骨头的边缘形成 动脉环并穿入，然后转弯约45°，至股骨头中心 与股骨滋养动脉有丰富吻合，在80%的尸体中， 也与股骨头韧带动脉相吻合；②股骨滋养动脉： 股骨滋养动脉在股骨干髓腔内走行；③股骨头韧 带动脉：当骨化中心延伸至股骨头凹时（12～14 岁），始进入股骨头内，它由闭孔动脉的后支发 出，经髋臼横韧带下方进入。
治疗时机
• 股骨头骨折的手术时机及手术入路存在较大争议。 • 多数研究认为应在6 h内急诊手术治疗。但此种损 伤多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤，发生 率约35％一75％。手术时机不宜超过2周，否则 术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢 复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手 术效果。