医疗保健服务ppt课件
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3.散光：折光表面的不同方向曲率不等，故到达眼的平行 光线不能都聚焦在视网膜上。散光眼在视网膜上所形 成的物像不会清晰，并与物体的原形不完全符合。可 用柱镜矫正。
（三）、视网膜的结构和两种感光 换能系统
人类视网膜感光细胞有视杆和视锥细胞两种。
视锥细胞对光的敏感性较差，介导昼光觉。 但能辨别颜色，且对物体表面的细节和境界 都能看得清楚，有很高的分辨力。
（四）、与视觉有关的其它现象
暗适应和明适应
1. 明适应 (1)概念：当人从暗处突然进入光亮 处时，最初只有耀眼光亮而视物不清， 稍等片刻才能恢复视觉，这个现象称 为明适应。
（2）机制：明适应约1分钟即可完成。 耀眼的光感主要是由于在暗处合成的大 量视紫红质，在亮处迅速分解所致。只 有当大量视紫红质迅速分解之后，视锥 色素才能在光亮处感光。
1、眼球纤维膜 即外膜
虹膜
（1）角膜 角膜反射虹膜角膜角 （2）巩膜 巩膜筛板
巩膜静脉窦 睫状体
2、眼球血管膜 即中膜
（1）脉络膜
（2）睫状体： 睫状突、 睫状环、睫状肌
（3）虹膜： 瞳孔、 瞳孔括约肌、瞳孔开大肌
3、眼球内（感觉）膜 即视网膜 视部 睫状体部
盲部
虹膜部
角膜
眼前房
眼后房
脉络膜
视 网 膜
快适应（皮肤触觉）/慢适应（痛觉）
生理意义：
有利于机体接受新的刺激（快适应）；
有利于长期监测和及时调节（慢适应）。
第二节 视觉器官
视器
视觉器官简称视器，能感 受光波的刺激，经视神经传导 至大脑皮质视觉中枢而引起视 觉。视器由眼球及其辅助装置 两部分组成。
视器
眼球壁
外膜
（纤维膜）
中膜
（血管膜）
角膜 巩膜
视杆细胞对光的敏感性较高，介导暗光觉， 只能区别明暗、而无色觉。（视感杆细胞所 含的感光物质为视紫红质）
1、视紫红质的光化学反应及其代谢
视紫红质的分子量约为27-28kd，是一种与结 合蛋白质， 由一分子称为视蛋白的蛋白质和一分子称为 视黄醛的生色基团所组成。 视黄醛由维生素A变来，后者是一种不饱和醇 ，在体内一种酶的作用下可氧化成视黄醛。
1-2.5.2政府干預（Government Intervention)
市場失靈的原因
醫療保健服務市場的執照制度所形成的加入 障礙。
消費者無知與資訊不對稱所形成的資訊不充 分問題。
Hsiao(1995)強調醫療保健服務有許多種類：
• 私有財(private goods) • 公共財(public goods) • 殊價財(merit goods)
眼睛发生这种能看清近物的适应 性变化，称为眼的调节。
1、晶状体折光能力的调节 2、瞳孔的调节 3、双眼球会聚
1、晶状体折光能力的调节
随着物体的移近，反射性引起晶体变凸， 折光能力增大，使影像聚焦在视网膜上。模糊 的视觉形象在视区皮层出现，引起下行冲动到 达中脑正中核，由动眼神经使眼内睫状肌的环 行肌收缩，引起悬韧带放松；晶状体由于其自 身的弹性而向前方和后方凸出（以前突较为明 显），折光能力增大。
盘
视网膜中心卵 中央凹 圆形黄色小点
（ 视 神
称为黄斑
经
黄斑中央下陷 黄斑
乳 头
称谓中央凹
）
（二） 眼球的内容物
包括房水、晶状体和玻璃体，它们和角膜一样透明而无血管分布， 共同构成了眼的屈光系统。
1、眼球房和房水 睫状体产生 眼球后房
瞳孔 眼球前房
虹膜角膜角
巩膜静脉窦 睫前静脉 屈光 作 营养角膜、晶状体 用 维持眼压
虹膜 睫状体 脉络膜
眼球
内膜
虹膜部 盲 睫状体部 部
（视网膜）
视部
房水
内容物 晶状体
玻璃体
眼副器包括眼睑、结膜、泪器、眼球外肌、
眶筋膜和眶脂体
眼球壁 眼球
内容物
外膜
角膜 巩膜
（纤维膜
中膜 （血管膜）
虹膜 睫状体 脉络膜
内膜 （视网膜
房水 晶状体 玻璃体
虹膜部 睫状体部 视部
一、眼的解剖 （一） 眼球壁
2. 暗适应
(1)概念：人从亮处突然进入暗处，最 初看不清任何物体，经过一定时间逐渐 恢复暗光视觉的现象，称为暗适应。
(2) 机制：与在暗处视网膜中感光色素 合成增强有关；第一阶段（开始的7分钟 内）主要与视锥细胞的感光色素合成量 增加有关；第二阶段（在6-7分钟后到20 分钟左右）与视杆细胞中的视紫红质的 合成逐渐增加有关。
（视、听、嗅、味、前庭）
分类
1、部位分类： 外感受器：距离、接触，感受外界环
境刺激 内感受器：平衡、本体、内脏 2、所接受的刺激的性质分类（五种）： 机械、温度、伤害性、电磁、化学
二、感受器的一般生理特性
（一）感受器 的适宜刺激
一种感受器只对一种特定的刺激形式最为敏 感，感觉阈值最低。
引起某种感觉所需要的最小刺激强度称为感 觉阈（sensory threshold）
这种反射过程可以使成像于两眼视网 膜的对称点上，产生单一的清晰视觉。
（二）眼的调节异常
1.近视：眼球前后径过长或折光系统折光力过强，使远处 物体的平行光聚焦于视网膜之前。矫正近视可用凹透 镜。
2.远视：由于眼球的前后径过短或折光系统折光力过弱， 使远处物体平行光聚焦于视网膜后方，造成视远物模 糊。矫正远视用凸透镜。
第一章 導論
1-1 前言 1-2醫療保健服務的特性
1.不確定性（Uncertainty） 2.保險的介入（Insurance） 3.資訊的不對稱（Information Asymmertry） 4.外部性（Externality） 5.政府干預（Government Intervention） 6.非營利性廠商（nonprofit firms）扮演的角 色
眼静脉
2、晶状体 位置和作用
白内障： 晶状体浑浊
睫状小带 晶状体皮质
晶状体囊 晶状体核
3、玻璃体 为胶状物质，表面为玻璃体囊，具有折光和支撑视网膜的作用。
（三）、 眼 副 器（眼球的 辅助装置）
Hale Waihona Puke 眼睑1、眼睑 2、结膜
结膜
睑结膜
泪器
分 部
眼球外肌
眶内结缔组织脂体
球结膜 结膜上、下穹（穹隆结膜）
结膜上穹
视紫红质在光照时迅速分解为视蛋白和视黄醛 →视黄醛分子在光 照时由11-顺型（一种较为弯曲的构象）变为全反型（一种较为直 的分子构象） → 视蛋白分子构象也发生改变，经过较复杂的信号 传递系统的活动，诱发视杆细胞出现感受器电位。 在亮处分解的视紫红质，在暗处又可重新合成，亦即它是一个可逆 反应：全反型的视黄醛变为11-顺型的视黄醛， 很快再同视蛋白结 合。
晶状体变凸调节过程：
视近物 物像模糊
视区皮层 中脑正中核
睫状肌收缩 凸
(环行肌收缩)
视物清晰
悬韧带松弛 物像前移
晶状体变 折光力
2、瞳孔的调节 当视近物时，在晶体调节的同时还伴随 瞳孔缩小。这种反应可减少入眼的光线 量和减少折光系统的球面像差和色像差， 使视网膜形成的物像更清晰。称为瞳孔 近反射或称瞳孔调节反射。
（二）感受器 的换能作用和感受器电位
换能作用：感受器受刺激后，可以将各种刺激形 式转变为相应传入神经纤维上的动作电位。 感受器电位：由适宜刺激引起感受器细胞膜产生 的去极化电位（视觉例外）。 特点：局部电位； 大小在一定范围内与刺激的大小成比例； 可以总和，无全或无现象；呈电紧张性扩布。
（三）感受器 的适应 当刺激持续作用于感受器时，传入纤维 的冲动频率减少或主观的感觉减弱或消 失的现象。
瞳孔对光反射： (1) 瞳孔的大小可随光线的强弱而改变，
弱光下瞳孔散大，强光下瞳孔缩小。 (2) 意义：调节进入眼内的光量，使视
网膜不致因光量过强而受到损害。 (3) 瞳孔对光反射为双侧性的，称为互
感性对光反射。 (4) 瞳孔对光反射中枢在中脑。
3、双眼球会聚 视近物时会发生双眼球内收及视轴向
鼻侧会聚现象，称为眼球会聚。也称为 辐辏反射。
第十二章
特殊感觉器官的解 剖和生理
感觉：客观世界物质运动在人脑形 成的主观印象，由三部分结构（感
受器、传导路和中枢）完成。
第一节 概述
一、感受器、感觉器官的定义和分类
感受器 ：是指分布在体表或组织内部的专门
感受机体内、外环境变化的结构或装置。 感觉器官：由感觉细胞及其与之相连的神经 组织、以及能提高刺激感受效率的一些附属 结构共同构成的器官。一般将分布于头部与 脑神经相连的感觉器官称做特殊感觉器官。
私人對醫院或醫學教育的捐款 強調政府對國民健康的責任
1-2.5.1政府干預（Government Intervention）
政府干預的理由
第一種情形是Arrow所強調的不存在市場， 即沒有一個市場讓消費者可藉著保險來避免 治療效果的不確定性。
第二種情形是市場雖然存在，但由於醫療服 務的許多特性，使市場的機能無法充分發揮， 形成市場失靈（market failure）的現象。
1-2醫療保健服務的特性
1-2.1 不確定性（Uncertainty） 疾病發生的不確定性（需求面） 治療效果的不確定性（供給面）
1-2.2保險的介入（Insurance）
道德危害（moral hazard）
被保險人購買保險後，會降低事前（ex ante） 預防的注意力。 被保險人會增加事後（ex post）索賠的程度。
结膜囊
结膜下穹
（三）、泪器
泪腺
组 成
泪道
泪点 泪小管
泪囊
鼻泪管
泪腺 上泪小管
泪囊
泪点
下泪小管 鼻泪管
（四）、眼球外肌 总腱环
上睑提肌 提上睑 上斜肌 上直肌
内直肌
下直肌 下斜肌
外直肌
视器的血管和神经
视网膜颞侧 上小动脉
视网膜鼻侧 上小动脉
视
网
视
网
膜
中
央
眼动脉
动
脉
膜 鼻 侧 下 小 动 脉
颈内动脉
（二）视野
单眼固定注视正前方一点时，该眼所能 看到的空间范围。
（三）视力
视觉器官对物体形态的精细辨别能力。
1-2.5.3政府干預（Government Intervention） 政府干預的顯著例子：
價格管制 藥品安全檢驗與進口管制 醫院興建的審核許可制度 政府直接提供保險 政府直接參與醫療保健服務的研究發展工作
1-2.6非營利性廠商（nonprofit firms）扮演 的角色 產品本身與生產過程並無法分別 醫學倫理
视网膜颞侧下小动脉
二、视觉生理
(一）眼折光功能的调节
视近物（6m以内）时，如果眼不作调节，近物发出的 散射光线，经折射后必定成像于视网膜之后，视网膜 上形成的是模糊不清的物像。 但是，正常眼能看清一定近距离的物体。这是因为视 近物时，由于眼的折光系统能随着物体的移近而发生 相应的变化，以使物像仍能清晰地聚焦在视网膜上。
巩膜
巩膜静脉窦 睫状肌
虹膜角膜角隙 虹膜角膜角
瞳孔开大肌 瞳孔括约肌
睫状环 睫状突 睫状小带
视网膜的三层 细胞
感光细胞层 双极细胞层 神经节细胞层
内层 神经部
外层 色素部
神经节细胞的轴突组成视神经 视神经起始处称视神经盘（视 神经乳头），此处无感光细胞， 故称为盲点。
视神经盘
（ 盲视 点神 ）经
1-2.3資訊的不對稱（Information symmertry） 消費者無知 醫療服務提供者擁有比消費者更多資訊的現 象，包括各種可能的治療方式及預期療效等
醫師的執照制度 專業規範（professional norms）
1-2.4外部性（Externality） 負外部性之例—傳染病的散播 正外部性，其主要來源係出自個人對他 人健康的關心
（三）、视网膜的结构和两种感光 换能系统
人类视网膜感光细胞有视杆和视锥细胞两种。
视锥细胞对光的敏感性较差，介导昼光觉。 但能辨别颜色，且对物体表面的细节和境界 都能看得清楚，有很高的分辨力。
（四）、与视觉有关的其它现象
暗适应和明适应
1. 明适应 (1)概念：当人从暗处突然进入光亮 处时，最初只有耀眼光亮而视物不清， 稍等片刻才能恢复视觉，这个现象称 为明适应。
（2）机制：明适应约1分钟即可完成。 耀眼的光感主要是由于在暗处合成的大 量视紫红质，在亮处迅速分解所致。只 有当大量视紫红质迅速分解之后，视锥 色素才能在光亮处感光。
1、眼球纤维膜 即外膜
虹膜
（1）角膜 角膜反射虹膜角膜角 （2）巩膜 巩膜筛板
巩膜静脉窦 睫状体
2、眼球血管膜 即中膜
（1）脉络膜
（2）睫状体： 睫状突、 睫状环、睫状肌
（3）虹膜： 瞳孔、 瞳孔括约肌、瞳孔开大肌
3、眼球内（感觉）膜 即视网膜 视部 睫状体部
盲部
虹膜部
角膜
眼前房
眼后房
脉络膜
视 网 膜
快适应（皮肤触觉）/慢适应（痛觉）
生理意义：
有利于机体接受新的刺激（快适应）；
有利于长期监测和及时调节（慢适应）。
第二节 视觉器官
视器
视觉器官简称视器，能感 受光波的刺激，经视神经传导 至大脑皮质视觉中枢而引起视 觉。视器由眼球及其辅助装置 两部分组成。
视器
眼球壁
外膜
（纤维膜）
中膜
（血管膜）
角膜 巩膜
视杆细胞对光的敏感性较高，介导暗光觉， 只能区别明暗、而无色觉。（视感杆细胞所 含的感光物质为视紫红质）
1、视紫红质的光化学反应及其代谢
视紫红质的分子量约为27-28kd，是一种与结 合蛋白质， 由一分子称为视蛋白的蛋白质和一分子称为 视黄醛的生色基团所组成。 视黄醛由维生素A变来，后者是一种不饱和醇 ，在体内一种酶的作用下可氧化成视黄醛。
1-2.5.2政府干預（Government Intervention)
市場失靈的原因
醫療保健服務市場的執照制度所形成的加入 障礙。
消費者無知與資訊不對稱所形成的資訊不充 分問題。
Hsiao(1995)強調醫療保健服務有許多種類：
• 私有財(private goods) • 公共財(public goods) • 殊價財(merit goods)
眼睛发生这种能看清近物的适应 性变化，称为眼的调节。
1、晶状体折光能力的调节 2、瞳孔的调节 3、双眼球会聚
1、晶状体折光能力的调节
随着物体的移近，反射性引起晶体变凸， 折光能力增大，使影像聚焦在视网膜上。模糊 的视觉形象在视区皮层出现，引起下行冲动到 达中脑正中核，由动眼神经使眼内睫状肌的环 行肌收缩，引起悬韧带放松；晶状体由于其自 身的弹性而向前方和后方凸出（以前突较为明 显），折光能力增大。
盘
视网膜中心卵 中央凹 圆形黄色小点
（ 视 神
称为黄斑
经
黄斑中央下陷 黄斑
乳 头
称谓中央凹
）
（二） 眼球的内容物
包括房水、晶状体和玻璃体，它们和角膜一样透明而无血管分布， 共同构成了眼的屈光系统。
1、眼球房和房水 睫状体产生 眼球后房
瞳孔 眼球前房
虹膜角膜角
巩膜静脉窦 睫前静脉 屈光 作 营养角膜、晶状体 用 维持眼压
虹膜 睫状体 脉络膜
眼球
内膜
虹膜部 盲 睫状体部 部
（视网膜）
视部
房水
内容物 晶状体
玻璃体
眼副器包括眼睑、结膜、泪器、眼球外肌、
眶筋膜和眶脂体
眼球壁 眼球
内容物
外膜
角膜 巩膜
（纤维膜
中膜 （血管膜）
虹膜 睫状体 脉络膜
内膜 （视网膜
房水 晶状体 玻璃体
虹膜部 睫状体部 视部
一、眼的解剖 （一） 眼球壁
2. 暗适应
(1)概念：人从亮处突然进入暗处，最 初看不清任何物体，经过一定时间逐渐 恢复暗光视觉的现象，称为暗适应。
(2) 机制：与在暗处视网膜中感光色素 合成增强有关；第一阶段（开始的7分钟 内）主要与视锥细胞的感光色素合成量 增加有关；第二阶段（在6-7分钟后到20 分钟左右）与视杆细胞中的视紫红质的 合成逐渐增加有关。
（视、听、嗅、味、前庭）
分类
1、部位分类： 外感受器：距离、接触，感受外界环
境刺激 内感受器：平衡、本体、内脏 2、所接受的刺激的性质分类（五种）： 机械、温度、伤害性、电磁、化学
二、感受器的一般生理特性
（一）感受器 的适宜刺激
一种感受器只对一种特定的刺激形式最为敏 感，感觉阈值最低。
引起某种感觉所需要的最小刺激强度称为感 觉阈（sensory threshold）
这种反射过程可以使成像于两眼视网 膜的对称点上，产生单一的清晰视觉。
（二）眼的调节异常
1.近视：眼球前后径过长或折光系统折光力过强，使远处 物体的平行光聚焦于视网膜之前。矫正近视可用凹透 镜。
2.远视：由于眼球的前后径过短或折光系统折光力过弱， 使远处物体平行光聚焦于视网膜后方，造成视远物模 糊。矫正远视用凸透镜。
第一章 導論
1-1 前言 1-2醫療保健服務的特性
1.不確定性（Uncertainty） 2.保險的介入（Insurance） 3.資訊的不對稱（Information Asymmertry） 4.外部性（Externality） 5.政府干預（Government Intervention） 6.非營利性廠商（nonprofit firms）扮演的角 色
眼静脉
2、晶状体 位置和作用
白内障： 晶状体浑浊
睫状小带 晶状体皮质
晶状体囊 晶状体核
3、玻璃体 为胶状物质，表面为玻璃体囊，具有折光和支撑视网膜的作用。
（三）、 眼 副 器（眼球的 辅助装置）
Hale Waihona Puke 眼睑1、眼睑 2、结膜
结膜
睑结膜
泪器
分 部
眼球外肌
眶内结缔组织脂体
球结膜 结膜上、下穹（穹隆结膜）
结膜上穹
视紫红质在光照时迅速分解为视蛋白和视黄醛 →视黄醛分子在光 照时由11-顺型（一种较为弯曲的构象）变为全反型（一种较为直 的分子构象） → 视蛋白分子构象也发生改变，经过较复杂的信号 传递系统的活动，诱发视杆细胞出现感受器电位。 在亮处分解的视紫红质，在暗处又可重新合成，亦即它是一个可逆 反应：全反型的视黄醛变为11-顺型的视黄醛， 很快再同视蛋白结 合。
晶状体变凸调节过程：
视近物 物像模糊
视区皮层 中脑正中核
睫状肌收缩 凸
(环行肌收缩)
视物清晰
悬韧带松弛 物像前移
晶状体变 折光力
2、瞳孔的调节 当视近物时，在晶体调节的同时还伴随 瞳孔缩小。这种反应可减少入眼的光线 量和减少折光系统的球面像差和色像差， 使视网膜形成的物像更清晰。称为瞳孔 近反射或称瞳孔调节反射。
（二）感受器 的换能作用和感受器电位
换能作用：感受器受刺激后，可以将各种刺激形 式转变为相应传入神经纤维上的动作电位。 感受器电位：由适宜刺激引起感受器细胞膜产生 的去极化电位（视觉例外）。 特点：局部电位； 大小在一定范围内与刺激的大小成比例； 可以总和，无全或无现象；呈电紧张性扩布。
（三）感受器 的适应 当刺激持续作用于感受器时，传入纤维 的冲动频率减少或主观的感觉减弱或消 失的现象。
瞳孔对光反射： (1) 瞳孔的大小可随光线的强弱而改变，
弱光下瞳孔散大，强光下瞳孔缩小。 (2) 意义：调节进入眼内的光量，使视
网膜不致因光量过强而受到损害。 (3) 瞳孔对光反射为双侧性的，称为互
感性对光反射。 (4) 瞳孔对光反射中枢在中脑。
3、双眼球会聚 视近物时会发生双眼球内收及视轴向
鼻侧会聚现象，称为眼球会聚。也称为 辐辏反射。
第十二章
特殊感觉器官的解 剖和生理
感觉：客观世界物质运动在人脑形 成的主观印象，由三部分结构（感
受器、传导路和中枢）完成。
第一节 概述
一、感受器、感觉器官的定义和分类
感受器 ：是指分布在体表或组织内部的专门
感受机体内、外环境变化的结构或装置。 感觉器官：由感觉细胞及其与之相连的神经 组织、以及能提高刺激感受效率的一些附属 结构共同构成的器官。一般将分布于头部与 脑神经相连的感觉器官称做特殊感觉器官。
私人對醫院或醫學教育的捐款 強調政府對國民健康的責任
1-2.5.1政府干預（Government Intervention）
政府干預的理由
第一種情形是Arrow所強調的不存在市場， 即沒有一個市場讓消費者可藉著保險來避免 治療效果的不確定性。
第二種情形是市場雖然存在，但由於醫療服 務的許多特性，使市場的機能無法充分發揮， 形成市場失靈（market failure）的現象。
1-2醫療保健服務的特性
1-2.1 不確定性（Uncertainty） 疾病發生的不確定性（需求面） 治療效果的不確定性（供給面）
1-2.2保險的介入（Insurance）
道德危害（moral hazard）
被保險人購買保險後，會降低事前（ex ante） 預防的注意力。 被保險人會增加事後（ex post）索賠的程度。
结膜囊
结膜下穹
（三）、泪器
泪腺
组 成
泪道
泪点 泪小管
泪囊
鼻泪管
泪腺 上泪小管
泪囊
泪点
下泪小管 鼻泪管
（四）、眼球外肌 总腱环
上睑提肌 提上睑 上斜肌 上直肌
内直肌
下直肌 下斜肌
外直肌
视器的血管和神经
视网膜颞侧 上小动脉
视网膜鼻侧 上小动脉
视
网
视
网
膜
中
央
眼动脉
动
脉
膜 鼻 侧 下 小 动 脉
颈内动脉
（二）视野
单眼固定注视正前方一点时，该眼所能 看到的空间范围。
（三）视力
视觉器官对物体形态的精细辨别能力。
1-2.5.3政府干預（Government Intervention） 政府干預的顯著例子：
價格管制 藥品安全檢驗與進口管制 醫院興建的審核許可制度 政府直接提供保險 政府直接參與醫療保健服務的研究發展工作
1-2.6非營利性廠商（nonprofit firms）扮演 的角色 產品本身與生產過程並無法分別 醫學倫理
视网膜颞侧下小动脉
二、视觉生理
(一）眼折光功能的调节
视近物（6m以内）时，如果眼不作调节，近物发出的 散射光线，经折射后必定成像于视网膜之后，视网膜 上形成的是模糊不清的物像。 但是，正常眼能看清一定近距离的物体。这是因为视 近物时，由于眼的折光系统能随着物体的移近而发生 相应的变化，以使物像仍能清晰地聚焦在视网膜上。
巩膜
巩膜静脉窦 睫状肌
虹膜角膜角隙 虹膜角膜角
瞳孔开大肌 瞳孔括约肌
睫状环 睫状突 睫状小带
视网膜的三层 细胞
感光细胞层 双极细胞层 神经节细胞层
内层 神经部
外层 色素部
神经节细胞的轴突组成视神经 视神经起始处称视神经盘（视 神经乳头），此处无感光细胞， 故称为盲点。
视神经盘
（ 盲视 点神 ）经
1-2.3資訊的不對稱（Information symmertry） 消費者無知 醫療服務提供者擁有比消費者更多資訊的現 象，包括各種可能的治療方式及預期療效等
醫師的執照制度 專業規範（professional norms）
1-2.4外部性（Externality） 負外部性之例—傳染病的散播 正外部性，其主要來源係出自個人對他 人健康的關心