急性脑梗死溶栓和介入治疗进展

应 障 碍 ， 血 、 氧 引 起 的 局 限 性 脑 组 织 缺 血 性 坏 死 或 脑 软 缺 缺 化 ｌ 。临 床 常 见 类 型有 脑 血 栓 形 成 、 隙 性 脑 梗 死 和 脑 栓 塞 Ｉ ］ 腔 等 ， 急 性 期 时 间 划 分 尚 不 统 一 ， 般 指 发 病 后 ２周 内 Ｌ 。 其 一 ２ ］
随 着 神 经 介 入 放 射 技 术 的 飞 速 发 展 以 及 新 型 介 人 材 料 的 临 床 应 用 ， 管 介 入 治 疗 技 术 已经 成 为 治 疗 脑 血 管病 的 主 血 要 方 法 之 一 ， 已跨 入 一 线 行 列 ＿ ， 急 性 脑 梗 死 的 治 疗 开 并 １ 为 辟 了 安 全 有 效 的 新 途 径 。介 入 治 疗 既 适 用 于 大 多 数 急 性 脑
（ 西 梧 州 市 中西 医结 合 医 院 ， 西 梧 州 ５ ３ ０ ） 广 广 ４ ０ ２
［ 键 词］ 急 性 脑 梗 死 ； 栓 治 疗 ； 入 治疗 关 溶 介
［ 图 分 类 号］ Ｒ７ ３ ３ ［ 中 ４ ． ３ 文献 标 识 码 ］ Ａ ［ 章 编 号 ］ １ ０ — ５ ３ （０ ２ ０ 一Ｏ ９ 一ｏ 文 ０ １ ６９ ２ １ ） ３ ２ ３ ３
的 Ｍ１ 以及 大 脑 后 动 脉 （ ＣＡ） Ｐ 段 Ｐ 的 １段 ， 闭 塞 血 管 处 局 在
规 静 脉 滴 注 剂 量 为 ０ ９ｍｇ ｋ （ 大 剂 量 为 ９ ｇ ， 中 ． ／ ｇ 最 ０ｒ ）其 ａ ｌ 在最 初 １ｍｉ Ｏ ｎ内静 脉推 注 ， 其余 持续 滴 注 ｌｈ ｔ Ａ 溶 。ｒ Ｐ －
到 部分 溶栓 作用 。杨 辉 应 用 降纤 酶 治疗 脑 梗 死 ，４天 后 治 １ 疗 组 的 神经 功 能 缺 损 程 度 评 分 比 对 照 组 明 显 改 善 。我 国 多 中 心 降纤 酶 治疗 急性 脑梗 死 随 机 双 盲 对 照试 验 纳 入 １５ ０ ３例 发 病 １ ２ｈ内的 患 者 ， 果显 示 治疗 组 ３个 月 时 的结 果 优 于 对 结
梗 死 患 者 ， 适 用 于 溶 栓 治 疗 禁 忌 、 过 溶 栓 时 间 窗 及 静 脉 也 错
溶栓失败患者［ １ 。 ２ １ 介 入 溶 栓 治 疗 介 入 溶 栓 包 括 介 入 动 脉 溶 栓 和 介 入 静 ． 脉 溶 栓 ， 中 以前 者 应 用 较 多 。 目 前 常 采 用 Ｓ ｌｉｇｒ法 经 其 ｅ ｎｅ ｄ
安 雄 等 【 研 究 指 出 ， 期 使 用 ｒ Ｐ 静 脉 溶 栓 治 疗 能 显 著 降 ６ 早 ｔ Ａ — 低 病 死 率 和 致 残 率 。王 慧 杰 等 口 研 究 结 果 显 示 ， 死 侧 颈 动 ］ 梗
部 用 药 。 Ｍａｉｈ 等［ ｚ ｉ １ 究 表 明 ， 独 静 脉 溶 栓 再 通 率 为 ｇ 钉研 单
或 ３ ４ ５ｈ等 时 间 窗 进 行 ， 目前 治 疗 急 性 脑 梗 死 根 本 性 ～ ． 是
的有 效 治 疗 方 法 “ ， 显 著 改 善 患 者 预 后 和 生 存 质 量 。 目 ］能 前 临床 使 用 的溶 栓 药 物 主要 有 以下 几 种 。
１ １ 重 组 组 织 型 纤 维 酶 原 激 活 剂 （ ｔ Ａ） ｒ Ｐ 为 第 ２代 ． ｒＰ ｔ Ａ — —
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊｉｓ ． ０ １ ５ ３ ． ０ ２ ０ ． ２ ｏ ：０ ３ ６ ／． ｓｎ １ ０ — ６ ９ ２ １ ． ３ ０ ７
急性 脑 梗 死 又 称 急 性 缺 血性 脑 卒 中 ， 由于 脑 部 血 液 供 是
钠 注 射 液 １０ ２ ０ｍｌ ０ ￣ ０ 中静 脉滴 注 ， ｉ ｎ滴 人 总 量 的 ２ 前 ０ｍｉ ／ ３ 后 ２ ｉ滴 入 总 量 的 １３ ， Ｏｒ ｎ ａ ／ 。王 爽 等 ｒ 通 过 患 侧 脑 部 颈 动 ８
栓 途 径 一 般 有 动 脉 和 静 脉 途 径 ， 脉 溶 栓 的 优 点 是 治 疗 速 度 静 快 ， 点 是 对 颈 内动 脉 和 大 脑 中 动 脉 主 干 闭 塞 再 通 率 低 ； 缺 动
脉溶 栓 的 优 点 是 再 通 率 高 ， 点 是 治 疗 需 要 更 长 的 时 间 。谭 缺
２１ ０ ２年 第 ２ ４卷 第 ３期 Ｖｏ ２ ｏ ３ ２ １ １ ４Ｎ ． ，０ ２ ．
２ ２ 介 入 取 栓 治 疗 是 通 过 取 栓 机 械 （ 置 ） 除 血 管 内 栓 ． 装 去
栓组 高 。但 目前 尚 无 循 证 医 学 证 据 证 明 超 声 波 介 入 治 疗 的
脉 直 接 注 药 ， 死 病 灶 局 部 药 物 浓 度 是 同等 静 脉 给药 的 ２ ～ 梗 Ｏ
３ Ｏ倍 ， 动 脉 溶 栓效 果好 ， 出 血 等 不 良反 应 少 。 故 且 １２ 尿激 酶（ ． ＵＫ） ＵＫ 为 第 一 代 溶 栓 药 物 ， 直 接 的 纤 溶 是 酶 原 激 活 剂 ， 有 较 好 的 溶 栓 效 果 ， 其 是 对 新 鲜 血 栓 疗 效 具 尤 更 佳 Ｌ 。 由于 ＵＫ 缺 乏 纤 维 蛋 白选 择 性 ， 激 活 血 栓 表 面 的 】 ］ 在
脉 溶 栓 治 疗 ， 果 治 愈 率 和 好 转 率 及 经 济 社 会 价 值 等 方 面 均 结
优 于静 脉 溶 栓 １３ 降纤酶 ． 降 纤 酶 为 一 种 蛋 白 水 解 酶 ， 从 蝮 蛇 毒 中 提 是
急 性 脑 梗 死 的 处 理 强 调 早 期 诊 断 、 期 治 疗 、 期 康 复 和 早 早 早
溶 栓 药物 ， 纤 维 蛋 白 具 有 特 异 性 ， 选 择 性 纤 维 酶 原 激 活 对 是
剂 ， 使 纤 维 蛋 白溶 酶 原 转 变 为 纤 维 蛋 白溶 酶 而 溶 解 血 管 内 促 血栓 ， 很 少 产 生 全 身 抗 凝 和 纤 溶 状 态 ｒ Ｐ 被 大 多 数 国 且 ｔ Ａ －
照组 。 ２ 介 入 治 疗
ａｎ 神 ｒｉ＿ ， 经 细胞 膜 离子 泵 和 细胞 能量 代 谢 衰 竭 ， 组 织 发 生 脑 不 可 逆 损 害 。缺 血 半 暗 带 的 脑 血 流 处 于 电 衰 竭 （ 为 ２ 约 ｏｍｌ
・
１ ０ｇ ・ｒｉ ） 能 量 衰 竭 （ 为 １ ０ ａｎ 与 约 Ｏｍｌ・１ ０ ｇ ・ ０
有 效 性 及 安 全性 ， 待 将 来 有 大 样 本 、 中心 循 证 医 学 研 究 期 多
的成果 。
３ 结语
子 ， 闭 塞 血管 再 通 。 目前 临 床 使 用 的 有 两 种 取 栓 装 置 ， 使 即
Ｍｅｃ系 统 和 Ｐ ｎ ｍｂ ａ 统 。Ｍｅｃ 系 统 在 ２ ０ ｒｉ ｅｕ ｒ 系 ｒｉ ０ ４年 被 美 国 食 品及 药 物 管 理 局 （ Ｄ 批 准 应 用 于 临 床 ， 合 溶 栓 药 物 治 Ｆ Ａ） 联 疗 ， 提 高 治 疗 效 果 。Ｐ ｎ ｍｂａ系 统 在 ２ ０ 可 ｅｕ ｒ ０ ７年 被 Ｆ ＤＡ 批 准 应 用 ， 系 统 组 件 包 括 一 个 可 以产 生 ７ ０ｍｇ 该 ０ Ｈｇ抽 吸 力 的 平 台 ， 尺 度 可 根 据 特 定 的 血 管 解 剖 特 征 进 行 调 试 ， 于 将 其 便 栓 子 从 脑 血 管 中 吸 出 ， 需 溶 栓 药 物 辅 助 治 疗 ＿ 。Ｓ ｔ 不 １ ｍｉ ｈ 等 对 发 病 ８ｈ内 的 １ ０例 患 者进 行 对 照研 究 。 结 果 显 示 ， ６ 采 用 Ｍｅｃ 系统 取 栓 联 合 溶 栓 药 物 治 疗 的 闭 塞 血 管 再 通 率 ｒｉ 达 ６ ， 单 独 采 用 该 系 统 取 栓 的 再 通 率 为 ５ 。 表 明 ８ 而 ５
择 性 全 脑 血 管 造 影 ， 步 判 断 脑 血 管 闭 塞 的 部 位 ， 后 在 泥 初 然
鳅 导 丝 的引 导 下 插 入 ５ Ｆ脑 血 管 造 影 导 管 ， 择 性 置 入 相 应 选 的颈 总 （ ） 脉 或 椎 动 脉 造 影 ， 一 步 判 断血 管 闭 塞 的部 位 内 动 进 及 程 度 。近 年 来 ， 由于 溶 栓 微 导 管 和 微 导 丝 技 术 的 发 展 ， 亦 能 超 选 择 插 管 至大 脑前 动 脉 （ Ｃ 的 Ａ１段 、 脑 中 动 脉 Ａ Ａ） 大
ｍｉ ） 间 ， 部 脑 组 织 存 在 大 动 脉 残 留 血 流 和 （ ） 枝 循 ｎ 之 局 或 侧 环 ， 有 大 量 存 活 的 带 的血 流 ， 区 脑 组 织 功 能 是 可 逆 的 ， 经 细 胞 可 存 活 该 神 并 恢 复 功 能 ＿ 。故 早 期 溶 栓 治 疗 ， 在 发 病 后 ３ｈ内 、 】 ］ 即 ６ｈ内
死是安全有效 的方 法。严斌 等『 】 究 认 为 ， 脉 溶 栓 微 血 研 动
管 直 接 插 入 血 栓 中 ， 提 高 了局 部 药 物 浓 度 ， 减 少 溶 栓 药 既 又 物 的 用 量 和 药 物 费 用 ， 对 放 宽 了溶 栓 治 疗 时 间 窗 ， 能 降 相 且
纤溶酶时 ， 也激 活血 浆 中 游 离 的 纤 溶 酶 原 ， 使 ｚ抗 纤 溶 酶 大 一
蛇 志
Ｊ ｕｎｌ ｆ ＮＡＫ （ｃｅｃ ｏ ｒａ ｏ Ｓ Ｅ Ｓｉｎｅ＆ ＮＡｔｒ ａｅ ｙｔ ｅｌ ） ｕｅ ｒ ＫＥ ｈａｔ ｏ ｈ
２１ ０ ２年第 ２ ４卷 第 ３期
Ｖ １２ ｏ ３ ２ １ ｏ． ４Ｎ ． ，０ ２
急 性脑 梗 死 溶栓 和 介入 治疗 进 展
侯 宏 宾
５ ， 血 管 内 介 入 静 脉 溶 栓 再 通 率 达 ８ ，４ｈ后 神 经 功 ２ 而 ７ ２ 能 改 善 分别 为 ３ 和 ６ ％ 。可 见 ， 入 溶 栓 治 疗 恢 复 血 流 ９ Ｏ 介 灌 注 时 间 短 ， 床 预 后 较 好 。Ｉ ｉ １ 用 局 部 动 脉 内 溶 临 ｍａ 等ｌ 采 栓 联 合 血栓 破 碎 术 （ Ｉ — Ｄ 治 疗 ９ Ｌ Ｔ ＭＣ ） Ｏ例 大 脑 中 动 脉 急 性 脑 梗 死 ， 变 量 分 析 表 明 ， Ｉ － Ｄ 治 疗 大 脑 中 动 脉 急性 脑 梗 多 Ｌ Ｔ ＭＣ
期 预 防 复 发 。但 急 性 脑 梗 死 的 早 期 治 疗 涉 及 诸 多 方 面 ， 文 本 就近年来有关急性脑梗死的溶栓和介入治疗进展概述如下 。
１ 溶栓 治 疗
取 的类 凝 血 酶 ， 接 作 用 于 纤 维 蛋 白 原 Ａ 链 ， 成 可 溶 性 纤 直 生 维 蛋 白产 物 ， 血 中纤 维 蛋 白原 浓 度 降 低 ， 而 降 低 血 液 黏 使 继
度 ， 善 微 循 环 ， 制 血 栓 形 成 ， 止 梗 死 范 围 扩 大 ， 时 起 改 抑 防 同
急 性 脑 梗 死 病 灶 是 由缺 血 中心 区 及 其 周 围 的 缺 血 半 暗
带 组 成 。缺 血 中 心 区 的 脑 血 流 阈 值 为 １ ・１ ０ ｇ ・ Ｏ ｍｌ ０
家 和 国 际卒 中联 合 会 认 为是 脑梗 死 的一 线 用 药 ＿ 。 ｒ Ｐ 常 ５ ｔ Ａ ］ －
皮 股 动 脉 穿 刺 留置 动 脉 鞘 ， 电视 监视 下 经 泥 鳅 导 丝 的 引 导 插
入５ Ｆ猪 尾 巴造 影 导 管 至 升 主 动 脉 ， 主 动 脉 弓 造 影 及 非 选 行
量 消 耗 及 纤 维 蛋 白原 降 解 ， 生 全 身 性 出 血 副 作 用 。ＵＫ 用 产 量 视 患 者 病 情 而 定 ， 般 是 １０ １０万 Ｕ 溶 于 ０ ９ 氯 化 一 ０～ ５ ．
低脑出血等并发症 。
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蛇 志
Ｊ ｕｎ ｌ ｆ Ｎ ｏ ｒａ ｏ ＡＫＥ （ ｃ ｎｅ＆ Ｎ ｕｅａｅＫＥ ｅｌ ） Ｓ Ｓｉ ｃ ｅ Ａｔｒ ｒ ｙｔ ｈａｔ ｏ ｈ