家庭健康状况评估表

乡村医生签约服务家庭健康状况评估表

一、基本信息

1基本资料

户主姓名：家庭住址：联系电话：

成员基本资料和健康状况

姓名性

别年

龄

文化程

度

执业婚姻状况与户主

关系

生活方式药物过

敏

健康状况

喜好运动饮食吸烟饮酒既往史残疾情况现存疾病

二、居住环境1生活环境：

生活环境厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5糖水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□