替罗非班诱导的重度血小板减少症一例
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中 华老 年心 脑 血管 病 杂志 ２ ０ １ ７年 ５月 第 １ ９卷 第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒＨｅ ａ ｒ ｔ Ｂ ｒ ａ ｉ ｎＶ ｅ ｓ ｓ ｅ ｌ Ｄｉ ｓ ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ７ ， Ｖｏ ｌ １ ９ ， Ｎｏ ． ５
ห้องสมุดไป่ตู้
．
病 例 报 告 ．
率最高 ， 为低分子肝素的 １ Ｏ倍 ＿ ｌ ］ 。本 患 者 有 低 分 子 肝 素 应 用史 ， 应注意除外肝素诱 导性血小 板减少症 的可 能性 ， 但 经 典 的肝 素 诱 导 性 血 小 板 减 少 症 多 于 首 次 用 药 第 ５ ～１ Ｏ天 出 现， 第７ ～１ ４天 出 现 显 著 的 血 小板 减少 。速 发 型 （ ２ ４ ｈ内 ） 占 ３ Ｏ 左右 ， 多有近期肝素 应用 史 ， 而 再 次 应 用 时 出 现 ］ 。本 例 患 者 有 院外 应 用 低 分 子 肝 素 史 ， 人院后未 再应用 ， 且 首 次 应 用 低 分 子肝 素 约 １ ０ ｈ 后 即 发 生 重 度血 小板 减 少 ， 同时 ４ Ｔ ｓ 评分仅 为 ２ 分， 不符合肝 素诱导性 血小板 减少症 的特点 ＿ １ ］ 替 罗 非 班 是 一 种 非 肽 类 的 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ受 体 可 逆性拮抗剂 ， 因 其 有 效 的抗 血 小 板 作 用 ， 在 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 中应 用 广 泛 ， 其 诱导血 小板 减少 症 的发生率 为 １ ． ９ ， 其 中重 度 为 ０ ． ５ ［ ３ ３ 。一 般 于 首 次 应 用 药 物 １ ～２ ４ ｈ内 出现 严 重 的血 小板 减少 ， 而停 药后迅速 恢复正 常， 基 于 上 述 分 析 判 定 该 患 者 替 罗非 班 诱 发 的 血 小 板 减 少 症 可 能 性 极 大 。 替 罗 非 班 诱 发 的血 小 板 减 少 症 发 生 后 应 立 即停 用 该 药 ， 如若 发 生危及生命 出血或血 小板计 数＜ １ Ｏ ×１ Ｏ 。 ／ Ｌ 应 紧 急 静 脉 输
目前 ， 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ受 体 拮 抗 剂 诱 发 的血 小
喜
三
板 减 少 症 的发 病 机 制 尚 未 清 楚 ， 主 要 考 虑 免 疫 介 导 可 能 性 大， 类 似 于 自然 免 疫 过 程 中抗 体 的产 生 、 识 别 及 替 罗 非 班一 血 小板复合物形成过程 ， 现 阶段 研 究 理论 主要 是 替 罗 非 班 与 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ 受 体结 合 使 后 者 构 象 发 生 改 变 ， 形 成 新 的抗 原 决 定 簇 ， 被 肝 脏 或 血 液 中 预 存 的抗 体 识 别 、 清 除 ］ 。基 于 以上 原 理 也 可考 虑 给 予 静 脉 输 入 丙 种 免 疫 球 蛋
物 后 出现 血 小 板 减 少 ， 考 虑药 物诱 导性 血小 板 减 少 症 的 可 能 性 大 。血 小 板 恢 复 后 ， 加用 阿司匹林 、 氯 吡 格 雷 未 再 发 生 血
院， 无高血压 、 糖尿病、 血液病病史 ， 入院全身皮肤散在瘀 斑 ，
检 查 心肺 无 阳 性 体 征 。 入 院 心 电 图 ： 窦性心律 ， Ｖ 。 ～Ｖ ｓ 导 联 Ｓ Ｔ段压低 ０ ． ２ ４０ ． ３ ｍＶ。心 肌标 记 物 ： 肌酸激酶 ７ ８ ９ Ｕ／ Ｌ，
１ Ｏ 。 ／ Ｌ， 次 日凌 晨 复 查 血 小 板 计 数 ７ ×１ Ｏ 。 ／ Ｌ。给 予 硝 酸 异 山
梨酯增加心肌供血 、 美 托洛尔 减低心 肌氧耗 、 曲 美 他 嗪 改 善 心 肌 能 量 代谢 等 冠 心 病 二 级 预 防 治 疗 ， 因血 小 板 严 重 减 少 未 给予抗血小板 、 抗凝治疗 ， 并且患者全身存在散在瘀斑 ， 紧 急 静脉输入血小板 １ ｕ、 酚磺 乙胺 预防 出血 ， Ｅ １ 服 氨 肽 素 升 血
小板治疗 ， 入 院第 ４天 血 小 板 上 升 至 ７ Ｏ ×１ ０ ／ Ｌ， 加用 阿 司 匹林 １ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ 、 氯 吡格 雷 ７ ５ ｍｇ ／ ｄ抗 血 小 板 治 疗 ， 血 小 板 计
数无下降趋势 ， 于第 ７天 行 冠 状 动 脉 造 影 检 查 ， 术 中采 用 比 伐卢丁 ２ ５ ０ ｍｇ加 人 生 理 盐 水 作 为 手 术 器 械 的 冲 洗 液 ， 并 予
小板减少 ， 因此 ， 不 考 虑 这 两 种 药 物 所 致 。肝 素 诱 导 性 血 小
板 减 少 症 的发 生 与 肝 素 的 种 类 、 暴 露时间 、 创 伤 类 型 及 严 重
程 度 以及 性 别 相 关 ， 其发生率为 ０ ． １ ～５ ， 普 通 肝 素 发 生
肌酸激酶 同工 酶 ４ ７ ． ５ ７ ， 肌钙 蛋 白 Ｉ ４ ４ ． ７ ２ ８“ ｇ ／ Ｌ。入 院 诊
入 血 小 板 。
断： 冠心病 、 急性非 Ｓ Ｔ段 抬 高 型 心 肌 梗 死 、 Ｋｉ ｌ ｌ ｉ ｐ分 级 Ｉ级 。
患者 人 院 前 １ ０ ｈ于外 院嚼 服 阿 司 匹林 、 氯吡格雷各 ３ ０ ０ ｍｇ ，
替罗非班、 低 分 子肝 素抗 栓 治 疗 ， 转院后急查血小板计数 ２ ×
替 罗非 班 诱 导 的重 度 血小 板减 少症 一例
董 志超 ， 张波， 王 东侠 ， 刘俊 ， 周旭 晨
关键 词 ： 冠心病 ； 心肌梗死 ； 支架； 血小板减 少； 血 小板 聚 集 抑 制 剂
１ 临 床 资 料 患 者 男性 ， ８ Ｏ岁 ， 以“ 反复胸痛 、 胸闷 ３ ０年 ， 加重 １ ｄ ， ， 入
比 伐 卢 丁 负荷 量 （ Ｏ ． ７ ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ ） 静脉推 注 ， 然后 以 １ ． ７ ５ ａｇ ｒ ／
（ ｋ ｇ・ ｈ ） 持 续静 脉滴 注抗 凝 ， 造影结果显示 ， 左 冠 状 动 脉 主 干 及右冠状动脉正常 ， 左前 降支 近段 狭窄 ７ ５ 及 左 回 旋 支 近 段狭窄 ８ Ｏ ， 分 别 给予 支架 置入 治 疗 ， 术 后 比伐 卢 定 持 续 泵 人抗 凝 ４ ｈ后 停 用 ， 并术后监测血小板正常 （ 图１ ） 。
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｇ ｅ ｒ ｉ ａ ｔ ｒＨｅ ａ ｒ ｔ Ｂ ｒ ａ ｉ ｎＶ ｅ ｓ ｓ ｅ ｌ Ｄｉ ｓ ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ７ ， Ｖｏ ｌ １ ９ ， Ｎｏ ． ５
ห้องสมุดไป่ตู้
．
病 例 报 告 ．
率最高 ， 为低分子肝素的 １ Ｏ倍 ＿ ｌ ］ 。本 患 者 有 低 分 子 肝 素 应 用史 ， 应注意除外肝素诱 导性血小 板减少症 的可 能性 ， 但 经 典 的肝 素 诱 导 性 血 小 板 减 少 症 多 于 首 次 用 药 第 ５ ～１ Ｏ天 出 现， 第７ ～１ ４天 出 现 显 著 的 血 小板 减少 。速 发 型 （ ２ ４ ｈ内 ） 占 ３ Ｏ 左右 ， 多有近期肝素 应用 史 ， 而 再 次 应 用 时 出 现 ］ 。本 例 患 者 有 院外 应 用 低 分 子 肝 素 史 ， 人院后未 再应用 ， 且 首 次 应 用 低 分 子肝 素 约 １ ０ ｈ 后 即 发 生 重 度血 小板 减 少 ， 同时 ４ Ｔ ｓ 评分仅 为 ２ 分， 不符合肝 素诱导性 血小板 减少症 的特点 ＿ １ ］ 替 罗 非 班 是 一 种 非 肽 类 的 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ受 体 可 逆性拮抗剂 ， 因 其 有 效 的抗 血 小 板 作 用 ， 在 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 中应 用 广 泛 ， 其 诱导血 小板 减少 症 的发生率 为 １ ． ９ ， 其 中重 度 为 ０ ． ５ ［ ３ ３ 。一 般 于 首 次 应 用 药 物 １ ～２ ４ ｈ内 出现 严 重 的血 小板 减少 ， 而停 药后迅速 恢复正 常， 基 于 上 述 分 析 判 定 该 患 者 替 罗非 班 诱 发 的 血 小 板 减 少 症 可 能 性 极 大 。 替 罗 非 班 诱 发 的血 小 板 减 少 症 发 生 后 应 立 即停 用 该 药 ， 如若 发 生危及生命 出血或血 小板计 数＜ １ Ｏ ×１ Ｏ 。 ／ Ｌ 应 紧 急 静 脉 输
目前 ， 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ受 体 拮 抗 剂 诱 发 的血 小
喜
三
板 减 少 症 的发 病 机 制 尚 未 清 楚 ， 主 要 考 虑 免 疫 介 导 可 能 性 大， 类 似 于 自然 免 疫 过 程 中抗 体 的产 生 、 识 别 及 替 罗 非 班一 血 小板复合物形成过程 ， 现 阶段 研 究 理论 主要 是 替 罗 非 班 与 血 小 板 膜 糖 蛋 白 Ⅱｂ ／ Ⅲａ 受 体结 合 使 后 者 构 象 发 生 改 变 ， 形 成 新 的抗 原 决 定 簇 ， 被 肝 脏 或 血 液 中 预 存 的抗 体 识 别 、 清 除 ］ 。基 于 以上 原 理 也 可考 虑 给 予 静 脉 输 入 丙 种 免 疫 球 蛋
物 后 出现 血 小 板 减 少 ， 考 虑药 物诱 导性 血小 板 减 少 症 的 可 能 性 大 。血 小 板 恢 复 后 ， 加用 阿司匹林 、 氯 吡 格 雷 未 再 发 生 血
院， 无高血压 、 糖尿病、 血液病病史 ， 入院全身皮肤散在瘀 斑 ，
检 查 心肺 无 阳 性 体 征 。 入 院 心 电 图 ： 窦性心律 ， Ｖ 。 ～Ｖ ｓ 导 联 Ｓ Ｔ段压低 ０ ． ２ ４０ ． ３ ｍＶ。心 肌标 记 物 ： 肌酸激酶 ７ ８ ９ Ｕ／ Ｌ，
１ Ｏ 。 ／ Ｌ， 次 日凌 晨 复 查 血 小 板 计 数 ７ ×１ Ｏ 。 ／ Ｌ。给 予 硝 酸 异 山
梨酯增加心肌供血 、 美 托洛尔 减低心 肌氧耗 、 曲 美 他 嗪 改 善 心 肌 能 量 代谢 等 冠 心 病 二 级 预 防 治 疗 ， 因血 小 板 严 重 减 少 未 给予抗血小板 、 抗凝治疗 ， 并且患者全身存在散在瘀斑 ， 紧 急 静脉输入血小板 １ ｕ、 酚磺 乙胺 预防 出血 ， Ｅ １ 服 氨 肽 素 升 血
小板治疗 ， 入 院第 ４天 血 小 板 上 升 至 ７ Ｏ ×１ ０ ／ Ｌ， 加用 阿 司 匹林 １ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ 、 氯 吡格 雷 ７ ５ ｍｇ ／ ｄ抗 血 小 板 治 疗 ， 血 小 板 计
数无下降趋势 ， 于第 ７天 行 冠 状 动 脉 造 影 检 查 ， 术 中采 用 比 伐卢丁 ２ ５ ０ ｍｇ加 人 生 理 盐 水 作 为 手 术 器 械 的 冲 洗 液 ， 并 予
小板减少 ， 因此 ， 不 考 虑 这 两 种 药 物 所 致 。肝 素 诱 导 性 血 小
板 减 少 症 的发 生 与 肝 素 的 种 类 、 暴 露时间 、 创 伤 类 型 及 严 重
程 度 以及 性 别 相 关 ， 其发生率为 ０ ． １ ～５ ， 普 通 肝 素 发 生
肌酸激酶 同工 酶 ４ ７ ． ５ ７ ， 肌钙 蛋 白 Ｉ ４ ４ ． ７ ２ ８“ ｇ ／ Ｌ。入 院 诊
入 血 小 板 。
断： 冠心病 、 急性非 Ｓ Ｔ段 抬 高 型 心 肌 梗 死 、 Ｋｉ ｌ ｌ ｉ ｐ分 级 Ｉ级 。
患者 人 院 前 １ ０ ｈ于外 院嚼 服 阿 司 匹林 、 氯吡格雷各 ３ ０ ０ ｍｇ ，
替罗非班、 低 分 子肝 素抗 栓 治 疗 ， 转院后急查血小板计数 ２ ×
替 罗非 班 诱 导 的重 度 血小 板减 少症 一例
董 志超 ， 张波， 王 东侠 ， 刘俊 ， 周旭 晨
关键 词 ： 冠心病 ； 心肌梗死 ； 支架； 血小板减 少； 血 小板 聚 集 抑 制 剂
１ 临 床 资 料 患 者 男性 ， ８ Ｏ岁 ， 以“ 反复胸痛 、 胸闷 ３ ０年 ， 加重 １ ｄ ， ， 入
比 伐 卢 丁 负荷 量 （ Ｏ ． ７ ５ ｍｇ ／ ｋ ｇ ） 静脉推 注 ， 然后 以 １ ． ７ ５ ａｇ ｒ ／
（ ｋ ｇ・ ｈ ） 持 续静 脉滴 注抗 凝 ， 造影结果显示 ， 左 冠 状 动 脉 主 干 及右冠状动脉正常 ， 左前 降支 近段 狭窄 ７ ５ 及 左 回 旋 支 近 段狭窄 ８ Ｏ ， 分 别 给予 支架 置入 治 疗 ， 术 后 比伐 卢 定 持 续 泵 人抗 凝 ４ ｈ后 停 用 ， 并术后监测血小板正常 （ 图１ ） 。